硝酸盐用于减少非心脏手术患者的死亡率和心脏并发症

综述问题

我们检索了硝酸盐对经历非心脏手术(即在心脏以外任何身体部位进行的手术)患者死亡率和心脏并发症的影响的证据。

背景

心脏并发症(心脏病和其他问题)在进行非心脏手术的人群中,尤其是心脏病患者中并不罕见。此外,麻醉和手术会给心血管系统带来负荷。非心脏手术中,有关心脏问题的发生率可高达50%,特别是对于一些重症患者。硝酸盐增加了给心脏的血液及氧气供应,从而能改善心脏功能和减少心脏问题。硝酸盐也用于手术室。然而,硝酸盐在减少非心脏手术中死亡率和心脏问题等方面的作用尚不明确。

研究特点

我们通过检索主要数据库中截止至2014年7月发表的原始文章,筛选出了评估硝酸盐疗效和安全性的随机对照试验。本次系统综述纳入了27项研究(涉及8244人)。所有受试者年龄均大于15岁。大多数受试者围手术期心脏并发症的风险为低到中等风险。

我们于2016年1月份重新检索。我们把3项涉及利益冲突的新研究放在了“等待分类研究”的列表中,并将其纳入我们的更新分析中。

主要成果

我们检查了以下结果:任何原因的死亡,心绞痛(由于心肌供血障碍引起的胸痛),急性心肌梗死(血液停止流向部分心脏,给造成心肌造成伤害),心脏缺血(心脏组织血液供应障碍),急性心力衰竭(心脏功能丧失),心律失常(心律不齐),心跳骤停(由于心脏衰竭导致的有效血液循环过程中突然停止)和肌钙蛋白的增加(心脏病的生物标志物)。我们还评估了不良事件,如低血压,头痛,心跳加快,恶心和呕吐。我们发现除了尼可地尔与安慰剂之外,硝酸盐和对照之间没有显著差异(1项研究,248名参与者)。尼可地尔似乎可以降低心脏局部缺血的发生率。

证据质量

我们使用GRADE标准来评估总体质量,由于存在偏倚,数据不足且不精确等,主要结果的质量被评为极低。

结论和未来研究

现有证据不足以表明硝酸盐与非心脏手术患者的死亡率和心脏并发症发生率有关。未来该领域还需要更多精心设计的试验。

结论: 

该系统综述表明,硝酸甘油或硝酸异山梨酯与改善非心脏手术的患者的死亡率和心脏并发症无关。有限的证据表明,尼可地尔可能降低非心脏手术患者出现心肌缺血的风险。需要进一步的研究来确证。

然而,本系统综述的许多分析中所包含的数据很少,即数据达不到可以检测出硝酸盐和对照干预之间差异的检验效能。因此,更客观的结论是,现有的证据不足以证明硝酸盐与改善非心脏手术患者的死亡率和心脏并发症之间是否相关。

在过去十年中,并没有高质量的研究关注使用硝酸盐与非心脏手术中心脏死亡率和发病率的关联。本系统综述强调了在这一领域的设计良好的试验的必要性。

阅读摘要全文
背景: 

心脏并发症在经历非心脏手术的患者中并不罕见,特别是冠状动脉疾病(CAD)患者或有CAD高风险患者。围手术期心脏并发症可导致死亡和相关发病,并且增加患者的护理费用。硝酸盐是最常用的心血管药物之一,具有降低心脏预负荷同时改善心脏血液灌注的功能。有时,将硝酸盐会用于接受了非心脏手术,特别是患有CAD的患者,以降低心脏并发症的发生率。然而,硝酸盐对患者相关结局的作用仍然存在争议。

目的: 

•评估硝酸盐与其它干预措施或安慰剂相比,降低非心脏手术患者心脏风险(如心脏因子,心绞痛,急性心肌梗死,急性心力衰竭和心律失常引起的死亡)的作用。

•确定硝酸盐的不同给药途径和剂量对患者结局的影响。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心(CENTRAL),MEDLINE,EMBASE和中国生物医学数据库,截止至2014年6月。我们还检索了相关的重要的麻醉学或心脏科学会议的会议摘要,正在运行的试验数据库和谷歌学术

我们于2016年1月份重新检索。我们在“等待分类研究”列表中增加了三项相关的新研究,并将其纳入我们系统综述更新结果的分析。

纳入标准: 

我们纳入任何比较了硝酸盐与无治疗、安慰剂、或其他药物干预,对任何类型麻醉下进行非心脏手术的患者(15岁及以上)作用的随机对照试验(RCT)。

资料的收集与分析: 

我们使用Cochrane推荐的标准方法程序。两位综述作者对文献进行了筛选,并从纳入的研究中提取数据并评估偏倚风险。不一致时进行讨论,必要时可咨询第三位作者的意见。我们使用随机效应模型进行数据分析。

主要结果: 

我们纳入27项随机对照试验(分析了8244名参与者)。试验共报告了3种不同硝酸盐(硝酸甘油,硝酸异山梨酯和尼可地尔)与无治疗、安慰剂、或其他药物干预措施的12种不同比较对照。所有受试者年龄均大于15岁。超过一半的试验使用全身麻醉。大多数试验中的外科手术在围手术期心脏并发症中处于低至中度的风险。只有涉及3项研究的两种比较对照类型报告了主要结局,即术后30天全因死亡率。试验研究者报告发病率和不良事件的方式存在差异,导致meta分析时受限。我们认为纳入研究的整体证据质量是比较低的,这与每个研究的风险偏倚条目评估结果一致。

总之,我们发现在主要结局,即手术后30天全因死亡率方面,硝酸甘油与不治疗(1项研究,60名受试者,0/30对比1/30;RR 0.33,95%CI 0.01 - 7.87,基于GRADE标准,证据质量为极低)或安慰剂(2项研究,89名受试者,1/45对比0/44;RR 2.81,95%CI 0.12 - 63.83,证据质量为极低)相比,组间无统计学差异。关于次要结局,我们发现在任何对照类型中,在心绞痛,急性心肌梗死,急性心力衰竭,心律失常或心跳骤停发生方面,组间均无统计学差异。有关硝酸甘油的研究发现,与不治疗或安慰剂相比,尽管硝酸甘油组心脏局部缺血事件发生率更高,但是组间差异不具有统计学显著性,但是尼可地尔与安慰剂对比除外。一项研究揭示了尼可地尔对心脏缺血的潜在剂量依赖性保护作用。

在不同对照类型研究中,不良事件的报告方式存在差异。一般来说,接受硝酸盐治疗的患者会出现低血压,心动过速和头痛,但试验研究者报告在任何比较组之间组间无统计学差异。

翻译备注: 

译者:严毓倩(北京中医药大学循证医学中心),审校:梁宁(北京中医药大学循证医学中心)。2018年2月12日。

Tools
Information
Share/Save