药物干预可以降低成人盆腔放疗相关的放射相关骨折和缺血性坏死的风险吗?

综述问题是什么?
研究表明,盆腔放疗可引起盆腔骨骼的改变,这可能导致在轻微创伤发生骨折(称为应力性骨折)和血液供应中断对骨骼造成永久性损伤(称为缺血性坏死)。这些症状可能导致疼痛、行动不便、住院、需要手术和死亡。本综述回顾了在骨盆放射治疗之前或期间可能使用的药物的文献,以确定这些药物是否可以减少应力性骨折和缺血性坏死的发生率,并改善骨骼健康和生活质量。

我们如何进行综述?
我们检索了截止到2017年4月的医学文献,旨在寻找作为癌症治疗一部分的预防放疗受试者骨折和缺血性坏死干预措施的研究。如果研究比较相似,就对不同研究的资料进行合并。

我们发现了什么证据?
我们发现了两项研究,其中受试者被随机分为两个或两个以上的治疗组(被称作随机对照试验),这些治疗组与综述主题密切相关。这两项研究共纳入了1167名受试者,均在接受前列腺癌放射治疗的男性中进行,并评价了一种名为唑来膦酸的双膦酸盐药物。这些男性还接受了激素治疗,因为这种治疗的副作用是使骨密度降低(bone mineral density, BMD;骨骼中有多少矿物质,这决定了骨骼的坚固程度和强度)。研究以不同的方式测量和报告结果,我们无法合并他们的结局(资料);但有限的证据表明唑来膦酸可能在接受激素治疗和放疗的这一特定人群(患有前列腺癌的男性)中提高BMD。在这些研究中很少发生骨折或缺血性坏死事件,因此唑来膦酸是否对这些重要的结局产生影响是非常不确定的。由于这些研究并不是专门设计用来评估唑来膦酸对放疗相关骨质结果的影响,且受试者也接受了激素治疗,因此很难确定该证据是否适用于对其他癌症进行盆腔放疗和未接受辅助激素治疗的受试者。

两项研究均存在中度至高度偏倚风险,所有证据均被判定为极低的确定性。

这意味着什么?
没有充足的证据表明唑来膦酸和其他药物可以预防放疗引起的骨骼并发症。本综述强调了在放射治疗之前和期间进行临床试验的必要性,以防止与放射相关的骨骼发病率、应力性骨折和缺血性坏死。

结论: 

与预防成人骨盆放射治疗相关的应力性骨折和缺血性坏死的干预措施有关的证据的确定性是极低的。本综述强调了在放射治疗之前和期间进行临床试验的必要性,以防止与放射相关的骨骼发病率、应力性骨折和缺血性坏死。未来的试验可以涉及对骨骼健康的前瞻性评价,包括骨盆放射治疗前的骨密度和骨转换标志物。评价的干预措施可在放射治疗开始前进行,并持续12至24个月。除影像学检查外,骨转换标志物和骨密度可以用作骨健康的替代指标,以报告应力性骨折和缺血性坏死的发生。临床评估和患者报告的结果将有助于确定任何治疗和生活质量结果相关的不良作用。

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背景: 

盆腔放疗是一种治疗方法,在高收入国家每年有150000至300000人接受治疗。由于放射疗法导致的削弱骨骼的正常应力引起的骨折被称为应力性骨折。与骨盆放疗相关的髋关节血液供应中断被称为缺血性坏死,是另一种公认的并发症。报告的应力性骨折发生率为2.7%至89%,发生缺血性坏死的风险为0.5%。这些并发症导致由疼痛、活动不利以及因此感染、压疮和死亡的风险方面有显著的发病率。

目的: 

本综述的目的是评估药物干预对18岁以上接受骨盆放疗的成年人预防应力性骨折和缺血性坏死的效果。

检索策略: 

我们于2017年4月19日在Cochrane随机对照试验的中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、Embase和DARE数据库进行了文献检索。我们也检索了临床试验注册库。通过手工检索被纳入研究的参考文献列表,进一步确定了相关研究。

纳入标准: 

随机对照试验(Randomised controlled trials, RCT)或非随机对照试验(包括半随机对照试验、整群随机对照试验、前瞻性队列研究和30个或更多受试者的病例系列)被筛选出来。我们纳入了评估18岁以上接受根治性盆腔放疗的成人进行药物干预作用的研究,这种干预作为原发性盆腔恶性肿瘤治疗的一部分。我们排除了骨肿瘤转移的放射治疗研究。我们评价了在盆腔放射治疗之前或期间任何阶段使用药物干预的效果。干预措施包括补充钙或维生素D(或两者兼有)、双膦酸盐、选择性雌激素受体调节剂、激素替代疗法(雌激素或睾酮)、地诺单抗和降钙素。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立进行试验质量的评价和资料提取。我们联系研究作者以获取缺失信息。如果研究比较相似,则使用随机效应模型合并资料,否则将以描述性方式报告结果。

主要结果: 

我们纳入了两项包含1167名受试者的随机对照试验。第一个RCT对96名接受盆腔放疗的非转移性前列腺癌受试者进行了唑来膦酸与安慰剂的比较。

第二个RCT有四个治疗组,其中两个组评价了1071名接受盆腔放疗治疗非转移性前列腺癌的男性使用唑来膦酸加雄激素抑制辅助治疗与仅用雄激素抑制治疗对比。

两项研究均存在中度至高度偏倚风险,所有证据均被判定为极低的确定性。

这些研究没有提供主要结局的证据,也没有提供与次要结局有关的有限数据,因此无法进行Meta分析。这两项研究都关注与雄激素抑制相关的改善骨密度的干预措施,而不是辐射相关的应力性骨折和缺血性坏死。每项研究中描述的骨折很少,而那些描述的骨折并不是由放射治疗继发的应力性骨折所特有的。两项研究均报告:除雄激素抑制和盆腔放疗外,唑来膦酸还可改善骨密度;但对骨密度的变化进行了测量和报告是不同的。没有不良反应的证据。

翻译备注: 

译者:胡瑞学,审校:刘雪寒,北京中医药大学循证医学中心。2019年4月9日。

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