胰腺手术后的引流应用

综述问题

使用引流可以减少胰腺手术后的并发症吗?

研究背景

术后引流的使用被认为是胰腺手术后强制性的。然而, 引流在减少胰腺手术后并发症 (称为术后并发症) 中的作用是有争议的。

研究特征

我们检索了在2017年11月之前所有相关的、实施严谨的研究报告。我们纳入六项随机对照研究 (在试验中受试者被随机分配到两个或更多的干预措施, 也许包括干预措施或不干预, 并比较结果)。六项研究包括1384名做过胰腺手术的受试者。六项随机试验研究中的四项研究共1110名受试者被随机分配到术后引流组(人数 = 560)或无术后引流组(N = 550)。一项随机试验有170名受试者被随机分配到积极的引流术组(引流用低或高压抽吸,N = 82)或消极的引流术组(引流没有压力, n = 78)。一项随机试验中将术后胰瘘 (一种并发症, 胰腺与附近的肠道断开, 然后重新连接,使含有消化酶的胰汁进入消化系统)风险低的114名患者随机分配到早期引流组(n = 57) 或延迟引流组(n = 57)。

主要结局

引流术使用组和没有引流术使用组,在30天时,死亡率 (引流术组1.5% ,而没有引流术组2.3% ), 整体并发症 (61.7% 对比59.7%), 或住院时间 (14.3 天对比13.8 天)上, 可能差异很少或根本没有差异。引流术的使用可能在90天内稍微降低死亡率 (0.8% 比 4.2%)。我们不确定是否引流术使用减少了腹部感染(7.9% 比 8.2%), 或是否需要额外的放射来治疗术后并发症 (10.9%% 比 12.1%)。与没有引流术使用相比,引流术的使用可能导致类似的伤口感染 (9.8% 比 9.9%), 需要对术后并发症额外的开放手术,(9.4% 比 7.1%), 和生活质量评分 (105 分比104分)。引流术组 (0.2%) 中有一项与引流术相关的并发症 (引流管断裂)。

积极的引流术在30天内可能在死亡率(加压引流术组为1.2% ,而不加压引流术组为0%),整体并发症 (22.0% 比 32.1%)与消极的引流术组结局相似。我们不确定是否加压引流术会减少腹内感染 (0% 比 2.6%),伤口感染 (6.1% 比 9.0%),或对术后并发症是否需要额外的开放手术 (1.2% 比 7.7%)。积极的引流术可能会略微减少住院的时间 (平均住院时间减少14.1%)。

在一项对比了早期和晚期移除引流的小型研究中,两组都没有死亡 。早期移除引流可减少整体并发症 (早期移除引流术为38.6%,晚期移除引流为61.4%), 住院时间(平均住院时间减少 21.5%)和医院费用 (平均住院费用减少17.0%)。我们不确定早期移除引流是否减少了对术后并发症的额外开放手术的需要 (0% 比 1.8%)。

目前尚不清楚常规引流术的使用是否对30天内的死亡减少或术后并发症有任何影响。常规的腹部引流可能会在90天内轻微的减少死亡。积极的引流术与早期出院的关系似乎比消极的引流术更相关, 并且早期移除引流对于术后胰瘘的风险降低似乎优于晚期移除引流。

证据的质量

所有的研究都有很高的偏倚风险 (暗示有高估优点或低估危害的可能性)。总的来说,证据的质量在非常低到中等之间。

结论: 

目前还不清楚常规的腹部引流是否对30天的死亡率降低或胰腺手术后并发症有任何影响。中等质量的证据表明常规的腹部引流可能会轻微降低90天内死亡率。低质量的证据表明,与使用消极的引流术相比,使用积极的引流术可能会略微减少胰腺手术后住院的时间,并且对于术后胰瘘低风险人群,早期移除引流术可能优于晚期移除引流术。

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背景: 

术后引流的使用被认为是胰腺手术后强制性的。预防性腹腔引流在胰腺手术术后并发症中的作用是有争议的。

目的: 

目的: 评价胰腺手术后常规腹腔引流术的优点和危害, 比较不同类型手术引流的效果, 并且评价最佳的引流时间。

检索策略: 

在本综述的最后一个版本中, 我们检索了CENTRAL (2016, 8月发布), MEDLINE, Embase, 科学引文索引扩展版, 以及中国生物医学文献数据库 (CBM)),截止到2016年8月28日。对于这一更新的综述,我们检索了CENTRAL, MEDLINE, Embase, 科学引文索引扩展版, 和CBM,从2016年到2017年11月15日。

纳入标准: 

我们纳入了所有比较胰腺手术后腹部引流与无引流的随机对照试验。我们还纳入了比较不同类型的引流术和接受胰腺手术人的不同的移除引流的时间安排的随机对照研究。

资料的收集与分析: 

我们确定了六项研究 (1384 名受试者)。两名研究人员根据纳入标准,独立筛选、提取资料并且评估偏倚风险。我们使用Review Manager 5(RevMan)进行数据分析。我们计算了二分类结局的风险比(RR)和连续结局的均值差异(MD)和95%置信区间。对于所有的分析, 我们使用了随机效应模型。

主要结果: 

引流术使用与无引流术使用

我们纳入了四项研究,涉及1110名受试者,胰腺手术后他们被随机分到引流组 (n = 560) 和无引流组 (n = 550) 。两组间30天的死亡率差异很少或没有差别 (引流术组为1.5%,无引流术组为2.3% ;RR=0.78, 95% CI= 0.31 - 1.99;四项研究, 1055 名受试者;中等质量的证据)。引流术的使用可能轻微地减少在90天的死亡率(0.8% 比 4.2%;RR= 0.23,95% CI= 0.06 到 0.90;两项研究中,478 名受试者;中等质量的证据)。我们不确定引流术的使用是否会减少腹内感染(7.9% 比 8.2%;RR =0.97,95% CI =0.52 - 1.80;四项研究,1055 名受试者;非常低质量的证据),或额外的放射干预对术后并发症的影响(10.9% 比 12.1%;RR= 0.87,95% CI =0.79 到 2.23;三项研究,660 名受试者;非常低质量的证据)。当与无引流术的使用相比较时,引流术的使用可能导致相似的伤口感染量(9.8% 比 9.9%;RR =0.98,95% CI =0.68 - 1.41;四项研究,1055 名受试者;低质量的证据)和对于术后并发症的额外开放手术(9.4% 比 7.1%;RR= 1.33, 95% CI =0.79 - 2.23;四项研究,1055 名参与者;低质量的证据)。两组之间的发病率(61.7% 比 59.7%;RR =1.03, 95% CI= 0.94- 1.13;四项研究,1055 名受试者;中等质量的证据),或住院时间 (MD= -0.66 天,95% CI=-1.60 - 0.29;三项研究,711 名受试者;中等质量证据)差异很少或没有差异 。引流术组 (0.2%)中有一项与引流术相关的并发症(引流管断裂)。与健康有关的生活质量是用 pancreas-specific 生活质量调查问卷(FACT-PA;0 到144的刻度,更高的数值表明了更好的生活质量) 来衡量的。当与无引流术相比较时,引流术的使用可能导致相似的生活质量评分——测量于胰腺手术之后的30天(105 分比104分; 一项研究,399 名受试者;低质量证据)。在任何研究中都没有报告医院费用和疼痛。

引流术类型

我们纳入了一项研究,共160名受试者,胰腺手术后他们被随机分到积极的引流组(n = 82)和消极的引流组(n = 78) 。当与消极的引流术相比时,积极的引流术可能在30天内导致类似的死亡率(积极的引流术占1.2% 而消极的引流术占0%;低质量证据)和发病率(22.0% 比 32.1%;RR=0.68,95% CI=0.41 - 1.15;低质量的证据)。我们不确定是否积极的引流术能减少腹内感染(0% 比 2.6%;非常低质量的证据),伤口感染(6.1% 比 9.0%;RR=0.68, 95% CI=0.23-2.05;非常低质量的证据),或额外开放手术的数量,术后并发症 (1.2% 比 7.7%;RR=0.16,95% CI=0.02-1.29;非常低质量的证据)。积极的引流术可轻微的减少住院时间 (MD= -1.90 天, 95% CI= -3.67 - -0.13;一项研究;低质量证据;平均住院时间减少 14.1%)。这项研究没有报告额外的放射干预、疼痛和生活质量。

早期与后期引流的移除

我们纳入了一项试验, 涉及114名术后胰瘘风险低的受试者, 胰腺手术后他们被随机分配到早期引流移除组(n = 57)和晚期引流移除组 (n = 57) 。两组均无死亡率。早期引流移除可能轻微地减少发病率 (早期引流移除为38.6% 而晚期引流移除为61.4%;RR=0.63, 95% CI=0.43 - 0.93;低质量证据), 住院时间(MD=-2.10 天,95% CI=-4.17 - -0.03;低质量证据;平均住院天数减少21.5% )和医院费用 (MD= -2069.00EUR ,95% CI=-3872.26 - -265.74;低质量证据;平均医院费用减少17.0%)。我们不确定早期移除引流是否减少了对术后并发症的额外开放手术的需要 (0% 比1.8%;RR=0.33,95% CI=0.01-8.01;一项研究;非常低质量证据)。本研究未报告腹腔内感染、伤口感染、额外放射干预、疼痛和生活质量。

翻译备注: 

译者:张亚鹏,审校:马思思。北京中医药大学循证医学中心,2018年12月19日。

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