在初级保健中,影响医生—护士替代策略实施的因素有哪些?

本综述的目的是什么 ?

在Cochrane的这项定性研究综述(“定性证据综合”)中,我们探讨了人们在初级卫生保健领域将任务从医生转移到护士的观点和经验。我们收集了这个主题的相关研究,最后纳入了66项研究(69篇报告)。

这一综合与Cochrane的另一项综述有关,该综述评估了在初级护理中,将任务从医生转移到护士的有效性。

主要信息

患者、医生和护士可以接受使用护士来提供通常由医生提供的服务。但这可能取决于服务的类型。承担额外任务的护士需要医生的尊重和配合、适当的资源、好的推荐系统、经验丰富的领导人、明确的角色,以及足够的激励、培训和监督。然而,这些需求并不总是得到满足。

本综述的研究内容是什么?

许多人得不到他们所需要的医疗保健,因为他们居住的地方缺乏医疗工作者。世界各国政府都在尝试不同的解决方案来解决这个问题。一种可能的解决方案是将任务从更专业的转移到不那么专业的卫生工作者身上,例如,将某些任务从医生转移到护士身上。

在这项综述中,我们寻找研究来探索患者、护士、医生和其他人如何看待和体验这些解决方案,以及什么可能影响他们的成功。

该综述 的主要结果是什么?

我们纳入了66项研究(69篇报告),其中11项来自中低收入国家,55项来自高收入国家。这些研究发现了一些影响医生—护士替代策略实施的因素。以下的因素都基于我们评估为中度或高度自信的研究结果:

许多研究中的患者对护士的角色以及护士主导和医生主导的护理之间的区别知之甚少。他们对护士应该完成的任务类型也有不同的看法。当任务更多是“医疗”的时候,他们更喜欢医生,但接受护士进行预防性护理和随访。在大多数研究中,医生也更喜欢护士只执行“非医疗”的任务。护士乐于接受并相信自己有能力完成范围广泛的任务,但特别强调的任务在本质上更有利于促进/预防健康。

大多数研究中的患者认为护士比医生更容易接近。医生和护士还将护士—医生替代和合作视为增加人们获得护理的途径,并提高护理质量和连续性。

护士认为密切的医患关系、医生对护士的信任和接纳对护士角色的塑造至关重要。但是,单独工作的护士有时发现很难与医生沟通。

护士们觉得他们在承担新任务时获得了新的技能。但是护士们想要更多更好的培训。他们认为这会提高他们的技能、工作满意度和动力,让他们更加独立。

承担医生职责的护士们把这看作是一个发展个人能力的机会,以获得更多的尊重,并提高他们能为患者提供的护理质量。更好的工作条件和经济激励也促使护士承担新的任务。当医生减少自己的工作量时,他们重视与护士的合作。

医生和护士指出了获得资源的重要性,比如获得诸如足够的工作人员、设备和用品,好的推荐系统,经验丰富的领导人,明确的角色,以及足够的培训和监督。但是他们经常在这些要点上有问题。他们还指出,当任务从医生转移到护士时,他们需要完成大量的文件。

该综述的最新进展如何?

我们检索了2018年6月28日之前发表的研究报告。

结论: 

患者、医生和护士可以接受使用护士来提供通常由医生提供的服务。但这可能取决于服务的类型。承担额外任务的护士需要医生的尊重和配合、适当的资源、好的推荐系统、经验丰富的领导人、明确的角色,以及足够的激励、培训和监督。然而,这些需求并不总是得到满足。

阅读摘要全文
背景: 

让护士承担通常由医生执行的任务(医生—护士替代,一种形式的“任务转移”)可能有助于解决医生短缺问题,可以减少医生的工作量和人力资源成本。Cochrane对有效性研究的综述表明,护士主导的护理可能会产生与医生提供的护理类似的医疗结果。这一发现突出表明,有必要探讨影响实施以护士替代医生的初级保健战略的因素。在我们的定性证据综合(qualitative evidence synthesis, QES)中,我们重点研究了在从事初级保健工作任务的护士(这些任务通常由医生完成),包括用护士替代医生或扩大护士的角色。

目的: 

本综述的目的主要有以下3点:(1)确定影响实施初级护理医生代护士干预措施的因素。(2)探讨我们的综合研究结果与针对干预措施的Cochrane研究结果(Cochrane intervention review)中以护士替代医生的有效性的相关性,并有助于解释这一结果。(3)为Cochrane干预研究的未来更新确定亚组分析的假设。

检索策略: 

我们检索了CINAHL和PubMed数据库,联系了相关领域的专家,筛选了相关研究的参考文献目录,对社会科学引文索引(Social Science Citation Index)和科学引文索引(Science Citation Index)数据库中的主要文章进行了正向引文搜索,对PubMed中的“相关文章”进行了检索。

纳入标准: 

我们从收集并分析了影响全球社区或初级保健中实施医生-护士替代和扩大护士任务的因素的定性数据的研究中构建了一个最大变异样本(探索变量,如国家发展水平、涵盖的保健方面和受试者类型)。我们纳入了医生、护士、患者及其家属/护理人员、决策者、规划管理人员、其他卫生工作者以及直接参与或受替代影响的任何其他人的观点。我们排除了使用定性方法收集资料但没有定性分析资料的研究。

资料的收集与分析: 

我们使用框架主题综合方法确定了影响医生—护士替代策略实施的因素。两位综述作者使用改进的严格评估技能程序(Critical Appraisal Skills Programme, CASP)工具来独立评估纳入研究的方法优势和局限性。我们使用 GRADE-CERQual方法评估了QES发现证据的可信度。我们使用矩阵模型将我们的研究结果与来自医生—护士替代有效性评估的证据整合在一起。最后,我们确定了亚组分析的假设,以更新对有效性评估的综述。

主要结果: 

我们纳入了66项研究(69篇报告),其中11项来自中低收入国家,55项来自高收入国家。这些研究发现了一些影响医生—护士替代策略实施的因素。以下的因素都基于我们评估为中等或高质量的研究结果。

许多研究中的患者对护士的角色以及护士主导和医生主导的护理之间的区别知之甚少。他们对护士应该完成的任务类型也有不同的看法。当任务更多是“医疗”的时候,他们更喜欢医生,但接受护士进行预防性护理和随访。在大多数研究中,医生也更喜欢护士只执行“非医疗”的任务。护士感到舒适,并相信他们有能力提供广泛的任务,但特别强调的任务更多的是健康促进/预防的性质。

大多数研究中的患者认为护士比医生更容易接近。医生和护士还将护士—医生替代和合作视为增加人们获得护理的途径,并提高护理质量和连续性。

护士认为密切的医患关系、医生对护士的信任和接纳对护士角色的塑造至关重要。但是,单独工作的护士有时发现很难与医生沟通。

护士们觉得他们在承担新任务时获得了新的技能。但是护士们想要更多更好的培训。他们认为这会提高他们的技能、工作满意度和动力,让他们更加独立。

承担医生职责的护士们把这看作是一个发展个人能力的机会,以获得更多的尊重,并提高他们能为患者提供的护理质量。更好的工作条件和经济激励也促使护士承担新的任务。当医生减少自己的工作量时,他们重视与护士的合作。

医生和护士指出了获得资源的重要性,比如获得诸如足够的工作人员、设备和用品,好的推荐系统,经验丰富的领导人,明确的角色,以及足够的培训和监督。但是他们经常在这些要点上有问题。他们还指出,当任务从医生转移到护士时,他们需要完成大量的文件。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心。2019年7月30日

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