类固醇用于治疗流行性感冒

综述问题

我们综述了有关流感感染个体中额外(“辅助”)类固醇治疗效果的证据。

背景

大多数流感患者会出现发热,头痛和咳嗽等症状,即使不接受任何特定治疗措施,也会有所好转。然而,存在小部分患者会发展为更严重的流感,需要在医院重症监护病房住院治疗。这些患者通常会以皮质类固醇作为其治疗的一部分,尽管皮质类固醇在这种情况下支持其使用的证据存在争议。

研究特征

我们检索了流感患者接受皮质类固醇辅助治疗对比没有接受皮质类固醇辅助治疗的研究。本研究证据检索时间截至2018年10月3日。我们纳入了30项研究,涉及99,224人;其中一项研究属于临床试验。大部分研究调查了2009年和2010年因为大流行流感住院的成年人。

主要结果

我们发现一项相关的临床试验,但只有很少的经实验室确诊流感的受试者(n=24)。现有观察性研究的证据确定性很差。我们发现与没有接受类固醇辅助治疗的患者相比,接受类固醇辅助治疗的流感患者死亡风险可能更大。纳入研究中的报告类固醇辅助治疗的主要“副作用”是医院获得性感染。大多数研究报告均显示,使用类固醇辅助治疗组医院获得性感染的风险更大。无论如何,还不清楚是不是因为较严重的流感患者被选中接受类固醇治疗。因此,我们无法确定附加皮质类固醇治疗流感患者有害与否。所以,有必要进一步开展附加类固醇治疗流感患者的临床试验。同时,对流感患者是否使用类固醇仍需要临床判断。

证据质量

唯一的一项对照试验只有24名流感确诊的受试者,受试者的代表性不足,因为他们是在重症监护病房合并脓毒症的最严重患者。

其他的证据来自观性察研究,我们认为此类证据确定性非常低。主要的局限在于很多的研究中皮质类固醇疗法的指征并不明确。皮质类固醇疗法可能作为最严重疾病最后的尝试,或者相反,它们可能被用于治疗同时发生的不太严重的疾病,例如哮喘恶化。在一些研究中发现使用类固醇治疗与可能存在的混杂因素如疾病的严重性和潜在的疾病有很强的相关性, 如果在确定效应估计值时未进行调整,可能会出现皮质类固醇适应症的混杂。我们注意到在研究中可能与流感相关死亡相关的其他重要变量的报告不一致,这包括住院时间、使用抗病毒和抗生素的时机,以及皮质类固醇种类、剂量、给药间隔和疗程。此外,报告了这些信息的研究之间也存在差异,包括测量的疾病严重程度、死亡评估的时间点,病例组和对照组使用抗病毒药物和抗生素的比例,以及皮质类固醇疗法的种类、剂量、给药间隔和疗程。

结论: 

我们找到一项以皮质类固醇辅助治疗社区获得性肺炎的随机对照试验, 但实验室确诊流感的患者在治疗组和安慰剂组的受试者数目太少,所以无法对皮质类固醇的使用效果做出结论,因此没有纳入观察性研究的meta分析。来自观察性研究的现有证据确定性非常低,存在潜在很大的混杂偏倚需要考虑。虽然我们发现辅助性皮质类固醇治疗与死亡率增加有关,但应该谨慎地解释这一结果。使用皮质类固醇辅助治疗脓毒症和肺炎的临床试验中,皮质类固醇辅助治疗改善了结局,包括降低死亡率。未来需要更多的高质量研究(随机对照试验和观察性研究,调整适应症的混杂)。现有的证据无法确认皮质类固醇治疗流感患者的有效性。

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背景: 

流感的特异性治疗仅限于神经氨酸酶抑制剂和金刚烷。相关证据表明皮质类固醇对治疗脓血症和相关病症有益,极有可能是由于其抗炎和免疫调节的属性。虽然皮质类固醇通常针对严重流行性感冒使用,但其治疗时的获益与风险仍然不确定。本综述对2016年已发表的综述进行了更新。

目的: 

系统地评估皮质类固醇作为辅助治疗流感的疗效和潜在副作用,同时考虑到皮质类固醇使用的时间和剂量。

检索策略: 

我们检索了Cochrane临床试验注册资料库( CENTRAL)(2018,第九期),包含Cochrane急性呼吸道传染病组专业注册库(Cochrane Acute Respiratory infections Group's Specialised Register),MEDLINE(1946至2018年10月第一个周),Embase(1980年至2018年10月3日),CINAHL(1981年至2018年10月3日), LILACS(1982年至2018年10月3日),Web of Science(1985年至2018年10月3日),近3年主要感染病和微生物研讨会摘要,以及纳入文章的参考文献。我们还检索了世界卫生组织国际临床试验注册平台,ClinicalTrials.gov和ISRCTN注册库截止2018年10月3号的数据。

纳入标准: 

我们纳入了随机对照试验(RCT),半随机对照试验和观察性研究,比较皮质类固醇治疗与无皮质类固醇治疗流感或流感样疾病。我们没有限制发表研究的语言,流感亚型,临床环境或受试者的年龄。我们分两个阶段筛选符合条件的研究:顺序检查标题、摘要和全文。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立提取数据并评估偏倚风险。适当情况下,我们使用随机效应模型汇总了效应的估计值。我们使用 I2评估了异质性以及使用GRADE框架评估了证据的确定性。

主要结果: 

此次更新的综述纳入了30项研究(一项双臂随机对照试验和29项观察性研究)总共有99,224名受试者。我们纳入原综述中的19项研究(n=3459),全部属于观察性研究类型,其中纳入13项作为死亡率的meta分析。此次更新纳入了新的12项新研究(1项随机对照试验和11项观察性研究),并在原综述中排除了一项研究,因为它已被更近的分析所取代。此meta 分析纳入21项研究(9536名受试者),其中15名受试者感染2009年甲型H1N1流感病毒(H1N1pdm09)。有关死亡率的数据质量非常低,主要是以观察性研究为主。不一致的报告变异可能与关注的结局、研究的实施方法、适应症的潜在混杂有关。报告中使用皮质类固醇的剂量很高,尚未充分报告其使用适应症。(比值比OR=3.90, 95%CI [2.31, 6.60]; I2=68%; 15项研究)。报告调整后的分层分析也看到类似的死亡率增加(OR=2.23, 95% CI [1.54, 3.24]; I2=0%; 5项研究)。在报告了调整后的危险比的6项研究中,综合分析也发现使用皮质类固醇和死亡率增加的相关性,报告说(HR=1.49, 95% CI [1.09, 2.02]; I2=69%)。7项研究的综合分析发现,医院获得性感染的可能性增加也与使用皮质类固醇有关(综合OR=2.74, 95%CI [1.51, 4.95]; I2=90%);数据的确定性非常低。

翻译备注: 

译者:陈国强, 马来西亚马六甲古城传统中医研究会。审校:杨鸣,北京中医药大学循证医学中心

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