青少年和成人锁骨骨折的手术治疗对比保守干预治疗

本综述介绍了手术治疗与非手术治疗(保守治疗,如佩戴旋带或8字形绷带2至6周)效果的对比研究情况。

研究背景

锁骨,或称颈骨,横穿胸前用以连接手臂和胸腔。它有助于固定肩膀,帮助手臂活动自如,并为肌肉提供附着空间,也是呼吸时所需用到的骨骼肌器官的一部分。 此外,锁骨还能保护神经和血管,对个人的形体美感具有重要作用。 常见的锁骨骨折部位是在锁骨的中段三分之一处。 该骨折多见于青少年或老年人身上。通常是由于跌倒直接撞伤肩膀外侧所致。 锁骨中段三分之一骨折在多数情况下采取保守(非手术)治疗。 但对于严重性骨折,保守治疗的效果可能不尽人意。手术治疗包括将骨头复位,一般还会使用钢板和螺丝或金属棒嵌入锁骨的内腔(即髓质部分)来进行固定。

检索结果

我们检索了截至2017年12月的医学数据库,共纳入了14项研究,涉及1469名患有角状锁骨中段移位或骨折的受试者。所有受试者都是成年人,年龄从17岁到70岁不等,男性多于女性。其中10项研究比较了钢板固定法和保守干预法(佩戴吊带和/或8字形绷带),其余4项研究比较了髓内固定法和佩戴吊带或8字形绷带法。

主要结果

该综述表明,与保守治疗相比,手术治疗可能一年后并不能改善上臂功能、缓解疼痛或提高生活质量。然而,当骨折未能愈合或愈合不当而需要进行二次手术时,手术可以降低治疗失败的风险。我们不确定手术能否带来更好的整体美容效果。虽然手术可以减少肩膀畸形,但会留下难看的疤痕和明显的金属制品。我们也不确定手术治疗和保守治疗在并发症风险上是否存在差异。然而,这些并发症的性质往往因治疗而异。手术并发症(如伤口感染和裂开或由于内固定物刺激需要额外手术)须与佩戴吊带的并发症(如肩膀僵硬和骨折未能正常愈合)相平衡。

证据质量

所有14项研究都存在可能会影响其结果可靠性的缺陷。我们认为所有结局的证据质量低或极低。

结论

低质量的证据表明,手术可能不会带来比保守治疗更多的好处或导致更多的并发症。然而,对于这些效果我们仍不确定,或许进一步的研究会改变这些结论。

结论: 

低质量证据表明,与保守治疗相比,手术治疗在功能、疼痛和生活质量方面没有额外的好处,但总体上可能更少导致治疗失败。极低质量证据意味着,我们非常不确定手术后的美容效果是否略有改善、以及手术治疗和保守治疗在不良事件风险方面是否没有差异。 对于这两种综合结局,都需要考虑单个结局之间的风险平衡;例如,手术的不良事件(包括伤口感染或裂开和内置固定物刺激)和保守治疗的不良事件(如骨折连接不正和肩关节僵硬)之间的风险平衡。

治疗方案必须根据各个病人的具体情况、在仔细考虑每种干预措施的相对利弊以及病人的偏好之后作出选择。

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背景: 

锁骨骨折较为常见,占所有骨折的2.6% ~ 4%。其中,80%的锁骨骨折位于锁骨中段三分之一。虽然这些骨折治疗通常为非手术治疗,但非手术治疗会导致高风险的移位锁骨不连,因此对于移位性骨折可以考虑手术治疗。本综述是2013年在Cochrane首次发表的综述的更新版本。

目的: 

评估手术治疗与保守干预治疗对于锁骨中段三分之一骨折的治疗效果(利与弊)。

检索策略: 

我们检索了Cochrane骨、关节和肌肉创伤专业注册库、CENTRAL、MEDLINE、Embase、LILACS、试验注册库和更新至2017年12月的参考文献列表。对检索的语言或出版我们未加限制。

纳入标准: 

我们纳入了以下随机和准随机对照试验:评估手术干预和保守干预治疗锁骨中段三分之一骨折。主要结局包括:肩关节功能或残疾、疼痛和治疗失败,由骨不连、锁骨连接不正或其他并发症而接受非常规二次手术的受试者人数来界定(排除内固定物移除的情况)。

资料的收集与分析: 

至少由两名综述作者对符合条件的研究进行了筛选纳排,独立评估了偏倚风险并核对了数据。适当情况下,将比较性研究的结果合并。

主要结果: 

我们纳入了14项研究,共涉及1469名急性锁骨中段三分之一骨折患者。所有研究均采用成人受试者,年龄从17岁到70岁不等。 在报告了性别的研究中,男性所占比例过高。其中10项研究对比了钢板固定法与佩戴吊带法,或钢板固定法与8字形绷带固定法,或两者都有;有4项研究对比了髓内固定法与佩戴吊带法或8字形绷带法的效果。几乎所有研究都具有高偏倚风险的设计特征,从而限制了研究结果的力度。

来自10项研究(838名受试者)中的低质量证据表明,与保守治疗相比,在一年及一年以上的随访中,外科手术治疗急性锁骨中段三分之一骨折,可能并不会改善上臂功能:标准均差(SMD) 0.33, 95%置信区间(CI) - 0.02至0.67。 由于存在偏倚风险和高统计异质性(I2= 83%),我们降低了证据的质量。这相当于在100分的恒定得分基础上平均提高2.3分(0.14分较差,4.69分较好);这并不代表临床上的重大差异。使用视觉模拟量表(0至100mm;分数越高疼痛越严重(均差(MD) - 0.60 mm, 95% CI - 3.51 至 2.31;277名受试者,3项研究;低质量证据,反映了偏倚和不准确性)。手术可降低治疗失败的风险,即减少因骨不连、锁骨连接不正或其他并发症而接受非常规二次手术的受试者人数(不包括移除内固定物) (风险比(RR) 0.32, 95% CI 0.20 至 0.50; 1197名受试者,12项研究;低质量证据,因偏倚风险和不准确性而降级)。治疗失败主要源于手术组的机械故障(3.4%)和保守治疗组的骨不连(11.6%)。

我们不确定手术是否会使更少人面临一个或多个美容问题,如畸形,这在保守治疗后更为常见;或内固定物突出或留疤,这只发生在手术组(RR 0.55, 95% CI 0.31至0.98; 1130名受试者,11项研究; I2 = 63%;极低质量证据,因偏倚风险、不精确性及不一致性而降级)。我们不确定手术治疗和保守治疗在导致不良结局的风险方面是否存在任何差异,包括局部感染、伤口裂开、骨折连接不正、不适导致植入物移除、皮肤和神经问题: RR 1.34, 95% CI 0.68至2.64; 1317名受试者,14项研究;I2= 72%;极低质量证据,因偏倚风险、不精确性及不一致性而降级)。因不适而移除内固定物是手术组常见的不良结局(10.2%),而骨折连接不正在保守治疗组更为常见(保守组11.3% vs手术组1.2%)。感染仅发生在手术组(3.2%)。一年内两组间的生活质量可能没有差异 (SF-12或SF-36的物理成分得分: 0到100量表,其中100是最高分) :MD 0.30 (95% CI - 1.95至2.56, 321名受试者,2项研究; 低质量证据,因偏倚风险和不精确性而降级)。

翻译备注: 

译者:肖琳 黄晓慧(江西财经大学外国语学院);审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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