女性在怀孕期间使用维生素D补充剂是有益还是有害?

问题是什么?

在怀孕期间单独使用维生素D补充剂或合并使用钙补充剂或合并其他维生素及矿物质补充剂是否对孕妇或胎儿有益或有害尚不明确。

为什么这个问题很重要?

维生素D对人类健康至关重要,尤其在骨骼、肌肉收缩、神经传导和细胞的基本功能上。且孕妇血液中维生素D水平低与妊娠并发症的发生相关联。人们认为在怀孕期间可能需要额外补充维生素D以防止妊娠并发症的发生。

本综述的研究内容是什么?

本综述是对在2012年首次发表、在2016年更新后的Cochrane系统综述的再次更新。本综述评估了与接受安慰剂或无干预相比,在怀孕期间单独补充维生素D或合并其他微量营养素补充剂的效果,不论剂量、持续或起始时间以及补充剂类型(口服或注射)。

我们发现了什么证据?

我们检索了相关证据(2018年7月),发现有30项试验(包含7033名妇女)在此更新中符合纳入标准。

共纳入了3725名孕妇的22项试验的证据表明,与使用安慰剂或无干预组相比,在孕期单独补充维生素D可能会降低先兆子痫、妊娠期糖尿病以及低重儿的发生风险,但对早产的风险无明显影响,其还可能有助于降低产妇不良事件的风险,如严重产后出血,尽管这个结果出乎意料且仅基于一项试验。

共纳入了1916名孕妇的9项试验的证据表明,使用维生素D合并钙补充剂可能会降低先兆子痫的发生风险,但可能会增加早产的风险,这种轻微的潜在危害值得孕妇考虑是否在产前保健中接受钙补充剂。

还有一项纳入了1300名孕妇的试验表明,使用维生素D合并其他营养物质的补充剂可能不会对大多数结局的发生风险造成影响。

大多数试验都缺乏关于产妇不良事件的数据资料。

这意味着什么?

妇女在孕期单独补充维生素D可能会降低先兆子痫、妊娠期糖尿病、低出生体重儿和严重产后出血的发生风险。它可能对早产(妊娠期小于37周)的发生风险无明显影响。孕妇使用维生素D及钙补充剂可能会降低先兆子痫的风险,但可能会增加早产(妊娠期小于37周)的风险,这些发现值得进一步研究。孕妇使用维生素D及其他营养素补充剂可能对早产或低重儿(出生体重低于2500克)的发生风险无明显影响,但对妊娠期糖尿病和产妇不良事件发生风险的影响尚不明确。需要更多严谨的高质量大规模随机试验来评估在孕期使用维生素D补充剂的作用或影响,尤其是与产妇不良事件有关的风险。

结论: 

我们纳入了30项试验(共包含7033名妇女),分别进行了三项不同对比。我们的GRADE评估等级从中度到极低,根据研究设计的局限性、不精确性和间接性做出相应降级决定。

孕妇单独补充维生素D可能会降低先兆子痫、妊娠期糖尿病、低重儿和严重产后出血的风险。它可能对早产(妊娠期小于37周)的发生风险无明显影响。孕妇使用维生素D及钙补充剂可能会降低先兆子痫的风险,但可能会增加早产(妊娠期小于37周)的风险,这些发现值得进一步研究。但孕妇在孕期补充维生素D合并其他营养素对早产(妊娠期小于37周)或低重儿(出生体重低于2500克)的发生风险可能没有影响,对妊娠期糖尿病和产妇不良事件的影响尚不明确。需要更多严谨的高质量大规模随机试验来评估在孕期使用维生素D补充剂的作用或影响,尤其是与产妇不良事件有关的风险。

阅读摘要全文
背景: 

在怀孕期间可能需要补充维生素D来防止不良妊娠结局的发生。这是对2012年首次发表、在2016年更新后的Cochrane系统综述的再次更新。

目的: 

验证在怀孕期间单独使用维生素D补充剂、或与钙联合补充剂、或与其他维生素及矿物质相结合的补充剂是否能安全地改善孕妇和胎儿的妊娠结局。

检索策略: 

对于本次更新,我们检索了Cochrane妊娠和分娩的试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register)(2018年7月12日),联系了相关组织(2018年5月15日),并检索了clinicaltrials.gov 和WHO国际临床试验注册平台(2018年7月12日)以及相关研究的参考文献列表。如果摘要有足够的信息进行数据提取,我们也纳入摘要。

纳入标准: 

我们纳入评估了与使用安慰剂或不干预相比,使用单独维生素D补充剂或与其他微量营养素联合补充剂对孕期妇女临床结局影响的随机和准随机试验。

资料的收集与分析: 

两位综述作者相互独立进行:1)根据纳入标准评估筛选试验;2)对纳入的研究进行提取资料;3)评估纳入研究的偏倚风险。我们使用GRADE方法评估了证据的确定性。

主要结果: 

我们纳入了30项试验(包含7033名妇女),排除了60项试验,确定了6项正在进行或未发表的试验,还有两项试验正在等待评估。

单独补充维生素D组与使用安慰剂或无干预组相对比

本研究共纳入22项试验,包含了3725名孕妇;其中19项试验被评估为大多数领域存在低至中等偏倚风险,3项试验被评估为大多数领域存在高偏倚风险。与接受安慰剂或无干预的孕妇相比,妇女在怀孕期间单独补充维生素D可能会降低先兆子痫的风险(风险比(risk ratio ,RR)=0.48,95%置信区间CI [0.30,0.79];4项试验,499名妇女,中等确定性证据)及妊娠期糖尿病的风险(RR=0.51,95%CI [0.27,0.97];4项试验,446名妇女,中等确定性证据);并可能会降低低重儿(出生体重低于2500克)的发生风险(RR=0.55,95%CI [0.35,0.87];5项试验,697名妇女,中等确定性证据)。与接受安慰剂或无干预的孕妇相比,,使用维生素D补充剂可能对早产(妊娠期小于37周)的发生风险无影响(RR=0.66,95%CI[0.34,1.30];7项试验,1640名妇女,低确定性证据)。在产妇不良事件方面,补充维生素D可能会降低严重产后出血的风险(RR=0.68,95%CI [0.51,0.91];1项试验,1134名妇女,低确定性证据)。没有高钙血症病例的报告(1项试验,1134名妇女,低确定性证据),而且我们还非常不确定维生素D是否会增加或减少肾病综合征的风险(RR=0.17,95%CI[0.01,4.06];1项试验,135妇女,极低确定性证据)。但是t由于缺乏有关产妇不良事件的数据,因此无法得出确切的结论。

使用维生素D合并钙补充剂与使用安慰剂或无干预组相对比

这项对比共纳入9项实验,包含了1916名孕妇;其中3项试验被评估为在分组和盲法上存在低偏倚风险;4项试验被评估为具有高偏倚风险,两项试验在不同领域分别存在低偏倚风险、高偏倚风险或不明确偏倚风险。在怀孕期间使用维生素D合并钙补充剂可能会降低先兆子痫的风险(RR=0.50,95%CI[0.32,0.78];4项试验,1174名妇女,中等确定性证据)。相比于接受安慰剂或无干预的孕妇,干预(使用补充剂)对妊娠期糖尿病(RR=0.33,95%CI[0.01,7.84];1项试验,54名妇女,极低确定性证据)以及低重儿(出生体重小于2500克)(RR=0.68, 95%CI[0.10,4.55]; 2项试验,110名妇女,极低确定性证据) 发生风险的影响不明确。与接受安慰剂或无干预的孕妇相比,在怀孕期间使用维生素D合并钙补充剂可能会增加早产(妊娠期<37周)的风险(RR=1.52,95%CI[1.01,2.28];5项试验,942名妇女,低确定性证据)。在这项比较中,没有关于产妇不良事件的试验报告。

补充维生素D、钙合并其他维生素及矿物质与补充钙合并其他维生素及矿物质(无维生素D)相对比

一项有1300名参与受试者的试验被纳入这项对比,它被评估为具有低偏倚风险。但没有评估比较先兆子痫的风险。补充维生素D合并其他营养素可能对早产(妊娠不足37周)(RR=1.04,95%CI[0.68,1.59];一项试验,1298名妇女,低确定性证据)或低重儿(出生体重低于2500克)(RR=1.12,95%CI[ 0.82,1.51];一项试验,1298名妇女,低确定性证据)的发生风险无明显影响。目前还不清楚干预是否对妊娠期糖尿病(RR=0.42,95%CI[0.10,1.73])或产妇不良事件(无高钙血症事件发生;高钙尿症 RR=0.25,95% CI[0.02,3.97];1项试验,1298名妇女)的风险有任何影响,因为关于这两项结局的证据的确定性非常低。

翻译备注: 

译者:曾梦遥(复旦大学博士生)。审校:田紫煜,北京中医药大学循证医学中心。2019年10月7日

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