血小板计数、脾脏长度、血小板计数与脾长比对肝病患者食管静脉曲张的诊断价值

研究背景

肝硬化是肝组织瘢痕样或结节样改变的严重疾病。最终会导致肝脏正常功能受到损害。无论肝硬化的原因是什么,都会有门静脉(即将血液从肠引流到肝脏的静脉)结构的改变以及因门静脉压力升高(即门静脉高压)而导致的血流改变。门脉高压会导致食管(食道)壁血管扩张,扩张的血管常常破裂导致严重出血。因此,当被诊断为肝硬化时,病人会被推荐进行食管-胃-十二指肠镜(OGD)检查以检测食管静脉曲张(静脉异常扩张)是否存在。在进行OGD检查时,管道尽头的小型相机随管道从口腔向下进入食道,并且将获取的食道图片传送至显示屏。大的静脉曲张或者小静脉曲张上的红色标记都显示了高破裂以及出血风险。如果发现高风险的静脉曲张,β受体阻滞剂治疗可以有效减少出血风险。3种简单的非侵入性检测可以用来识别有高食管静脉曲张风险的肝病患者:血小板计数——是一种简单的实验室检测,通过血液样本计算血小板(血液中使血液凝结的成分)数目;通过腹部超声计算的脾脏长度(最长直径);血小板计数与脾长比。

研究特征

我们检索了科学数据库中的临床研究,用血小板计数,脾长或血小板计数与脾长比对照食管-胃-十二指肠镜,检测患慢性肝病或门静脉血栓(门静脉狭窄)的儿童或成年人的静脉曲张是否存在。证据截止到2016年6月。

主要结果

我们检索到25个研究,涉及5096名受试者,评估应用血小板计数诊断静脉曲张并判断出血的危险等级,并且在肝硬化的成人中将血小板计数对照食管-胃-十二指肠镜;13个研究,涉及1489名受试者,评估脾长的诊断力;以及38个研究,涉及5235名受试者,评估血小板计数与脾长比的诊断力。血小板计数与脾长比是最精确的,可以用来识别有高食管静脉曲张风险的肝病患者。尤其是,患肝硬化患者中,每1000人中有580名患者可能有食管静脉曲张,其中只有41人(占580人的7%)会被漏诊而没有接受合适的预防性治疗和随访。因此,如果血小板计数与脾长比高于909(n/mm3)/mm(最常用的阈值),就可以排除食管静脉曲张。因此,这可以减少内镜检查在检测食管静脉曲张中的使用。当然,这个比也并没有精确到可以取代内镜检查来识别高出血风险的食管静脉曲张。

证据质量

除了1项研究,所有研究都有偏倚风险,主要涉及对检测阳性、阴性指数的定义(血小板计数,脾长,血小板计数与脾长比),以及将检测结果对实施食管-胃-十二指肠镜检查的内镜医师施盲问题。检测阳性、阴性指数应该在数据分析之前而非之后定义。因此,这些问题可能会影响三种检测手段的评估精确性。

结论: 

血小板计数与脾长比可以用来对食管静脉曲张的风险进行分级。这个检测可以在进行内窥镜之前对患者进行分类,从而排除没有静脉曲张的成人。如果比值>909(n/mm3)/mm,则不会有任何程度食管静脉曲张,并且只有7%的食管静脉曲张患者会被漏诊,可以减少检测者使用食管-胃-十二指肠镜检查的数量。这个检测在识别需要重点预防的高出血风险的食管静脉曲张上还不够精确。进一步的研究需要评估此检测对于特定亚组病人诊断的精确性以及预测静脉曲张出血的能力。新的非侵入性检测手段也应该进行审查。

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背景: 

当前指南推荐:一经诊断为肝硬化即可采用食管-胃-十二指肠镜检测食管静脉曲张。这就要求人们要反复忍受仪器侵入身体的过程,以及其伴随的风险,尽管在肝硬化诊断后的最初十年,有半数的患者并没有食管静脉曲张。在食管静脉曲张的诊断中,血小板计数,脾长,以及血小板计数与脾长比是非侵入式的分类检测。

目的: 

主要目的

判断血小板计数,脾长,血小板计数与脾长比在诊断患慢性肝病或门静脉血栓的儿童或成人的不同程度食管静脉曲张中的精确性,排除病因学。研究这些分类检测手段,或替代食管-胃-十二指肠镜的非侵入性检测手段的精确性。

次要目的

比较这些检测手段对患慢性肝病或门静脉血栓儿童或成人高危食管静脉曲张的诊断精确性,排除病因学。

我们旨在进行三个指数检测的成对比较,与此同时也考虑了预先定义临界值。

我们审查了异质性的来源。

检索策略: 

我们检索了Cochrane肝胆组对照试验注册库(The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register),Cochrane肝胆组诊断检测精确性研究注册库(the Cochrane Hepato-Biliary Group Diagnostic Test Accuracy Studies Register),Cochrane图书馆( the Cochrane Library),MEDLINE (OvidSP),Embase (OvidSP),和Web of Science(扩展版)(截止到2016年6月14日)。没有语言或者文献类型的限制。

纳入标准: 

本研究评估血小板计数,脾长,血小板计数与脾长比对患慢性肝病或门静脉血栓而尚未有静脉出血的儿童或成人(任何年龄)的食管静脉曲张的诊断精确性,以食管-胃-十二指肠镜检查为参照标准。

资料的收集与分析: 

遵照Cochrane手册——诊断试验精确性的综述中的标准方法执行。

主要结果: 

我们纳入了71项研究,其中67项只涉及成人,4项只涉及儿童。所有纳入研究均为横断面研究,并且在三级医疗中心进行。8项研究以摘要或者书信形式发表其研究结果。除1项研究,纳入的所有研究均存在高偏倚风险。我们主要考虑到三种检测指数的临界值界定;大部分纳入研究推导出的是最佳临界值的后验概率,因此会高估精确性;16项研究旨在验证血小板计数与脾长比的909(n/mm3)/mm临界值。6项研究的受试者招募是非序贯性的,31项研究的受试者招募是不清楚的。34项研究评估招募的序贯性。11项研究在分析中排除了一些受试者,只有1项研究的指数测试与标准参照测试的时间间隔超过了3个月。

对任何程度的静脉曲张的诊断。血小板计数显示了0.71的敏感性(95%可信区间(CI)= 0.63 - 0.77)以及0.80的特异性(95%CI= 0.69 - 0.88)(临界值大约在150000/mm3,140000 - 150000/mm3;10项研究,2054名受试者)。在检测异质性的潜在来源时,我们发现在所有的预定义因素中,只有病因学发挥作用:纳入慢性丙肝患者的研究与纳入混合病因患者的研究对比,其结果不同(P=0.036)。脾长显示了0.85的敏感性(95%CI=0.75 - 0.91)以及0.54的特异性(95%CI=0.46 - 0.62)(临界值大约在110mm,110 - 112.5mm;13项研究,1489名受试者)。对任何程度的静脉曲张检测的总体评估显示了0.93的敏感性(95%CI=0.83 - 0.97)以及0.84的特异性(95%CI=0.75 - 0.91)(血小板计数与脾长比临界值为909(n/mm3)/mm;17项研究,2637名受试者)。预定义对异质性来源无影响。三个指数检测的HSROCs的整体间接比较显示,无论与血小板计数检测相比(P<0.001),还是与脾长检测相比(P<0.001),血小板计数与脾长比的检测都是最精确的。

对静脉曲张高出血风险的诊断。血小板计数显示了0.80的敏感性(95%CI=0.73 - 0.85)以及0.68的特异性(95%CI=0.57 - 0.77)(临界值大约是150000/mm3,140000 - 160000/mm3;7项研究,1671名受试者)。对脾长检测来说,我们只得到了一个简单的ROC曲线,因为我们发现各个研究间没有共同的临界值(6项研究,883名受试者)。血小板计数与脾长比检测显示了0.85的敏感性(95%CI=0.72 - 0.93),以及0.66的特异性(95%CI=0.52 - 0.77)(临界值大约为909(n/mm3)/mm,897 - 921(n/mm3)/mm;7项研究,642名受试者)。三个指数检测的HSROCs的整体间接比较显示,无论与血小板计数检测相比(P=0.003),还是与脾长检测相比(P<0.001),血小板计数与脾长比都是最精确的。

对于儿童任何程度的静脉曲张的诊断。我们纳入4项研究,涉及277名患不同肝病或者门静脉血栓的儿童受试者。血小板计数检测显示了0.71的敏感性(95%CI=0.60 - 0.80),以及0.83的特异性(95%CI=0.70 - 0.91)(临界值大约为115000/mm3;4项研究,277名受试者)。血小板计数与脾长z分数比显示了0.74的敏感性(95%CI=0.65 - 0.81),以及0.64的特异性(95%CI=0.36 - 0.84)(临界值为25;2项研究,197名受试者)。

翻译备注: 

译者:马思思,审校:鲁春丽,北京中医药大学循证医学中心。2018年1月26日。

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