SmartCare™和非自动脱机呼吸策略用于有创通气危重成人的脱机时间对比

停止机械性通气的过程称为脱机。在脱机过程中,呼吸的任务从呼吸机转移到了患者自身。脱机通常是由临床医生减少呼吸机支持和/或进行测试, 以确定病人是否能够自主呼吸。SmartCare™是一个独特的系统,通过测量选定的呼吸变量,调整呼吸机输出以满足患者个体需求,自动进行自主呼吸测试以确定患者能够自主呼吸的最早时间。

我们发现了10项中等质量的临床试验,纳入654位受试者,并对比了 SmartCare™与非自动脱机策略。相较于非自动策略,SmartCare™显著缩短了脱机时间、成功移除呼吸机时间与在ICU所停留时间,减少了需要7天以上及21天以上的呼吸机支持的患者数量,且不良事件未增加。SmartCare™也显示出一种有利的趋势,即接受通气14天以上的患者数量减少,不良事件未增加。亚组分析表明,SmartCare™与协议化脱机策略对比,和SmartCare™与非协议化脱机策略对比,前者对脱机时间的影响更加有利。敏感性分析排除了两项偏倚风险高的试验,该两项试验支持SmartCare™可令脱机时间显著缩短。

结论: 

与非自动脱机策略相比,SmartCare™可显著缩短脱机时间、成功拔管时间、ICU 停留时间以及接受通气时间超过 7天及超过21天的患者比率。SmartCare™也显示出一种较好的趋势:接受通气14天以上的患者数量减少,然而估计效果并不精确。本综述的总结估计表明,这些益处可以在不增加不良事件(特别是再插管风险)的情况下实现;然而,证据的质量从低到中等,且证据来自10项小型随机对照试验。

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背景: 

自动系统使用闭环控制,使呼吸机在支持呼吸时能发挥基本功能和高级功能。SmartCare™是一个独特的脱机系统,该系统通过测量选定的呼吸变量,改变预先设定的算法以调整呼吸机输出来满足患者的个性化需求,当到达预先设定的阈值时自动进行自主呼吸试验(SBTs)。

目的: 

本综述的主要目的是对比使用有创通气方式的危重成年病人应用自动脱机和SBT系统与非自动脱机策略的脱机时间(研究作者定义为自随机化至拔除气管插管的时间)。

综述的次要目的是,我们确定了替代脱机策略对临床结果的影响之间的差异。临床结果包括成功拔管时间、首次SBT时间和首次SBT成功时间、死亡率、呼吸机相关肺炎、总通气时间、重症监护室(ICU)和住院时长、无创通气(non-invasive ventilation, NIV)使用、不良事件及临床医生接受度。

综述的第三目的是使用亚组分析来探究脱机时间、ICU停留时间、死亡率、呼吸机相关肺炎、NIV使用、重新插管的变化,依据:(1)主要参与实施自动脱机和SBT策略的临床医生类型;(2)ICU(作为所涉及人群的反映);(3)非自动(控制)脱机策略的使用。

我们进行了敏感性分析以评估脱机时间的变化,基于:(4)所纳入研究的方法学质量(低或不明确,对比高偏倚风险)。

检索策略: 

我们检索了Cochrane 对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL),2013年第5期;MEDLINE (1966年至 2013年5月31日);EMBASE (1988年至2013年5月31日);护理及相关健康文献累积索引 (CINAHL, 1982至2013 年 5月31日)、循证医学综述(Evidence Based Medicine Reviews)与奥维德健康之星(Ovid Health Star) (1999年至2013年 5月31日),以及会议论文和临床试验登记网站;我们还联系了研究作者和专家,以确定潜在的符合标准的试验。

纳入标准: 

纳入比较了自动脱机和SBT系统与非自动脱机策略应用于插管呼吸成人的随机试验和半随机试验。

资料的收集与分析: 

两名综述作者独立负责评价试验质量,根据既定标准提取数据资料。规划了敏感性与亚组分析来评估下列结局的影响:(1)主要实施自动脱机及SBT系统的临床医生的类型,(2)ICU(作为受试群体的反映),(3)所使用的非自动(控制)脱机策略。

主要结果: 

我们合并了10项评估SmartCare™的试验,总共654名受试者。总体看来,8项试验被判断为偏倚风险较低或不明确,2项试验被判断为偏倚风险高。与非自动化策略相比, SmartCare™缩短了脱机时间(平均差异 MD=-2.68天, 95% CI [-3.99, -1.37]; P < 0.0001, 7项试验,495名受试者,中等质量证据),成功拔管所用时间(MD=-0.99天,95% CI [-1.89, -0.09]; P=0.03, 7项试验,516名受试者,低质量证据), ICU停留时间 (MD=-5.70天,95% CI [-10.54, -0.85]; P=0.02, 6项试验,499名受试者,中等质量证据)及接受超过7天及超过21天插管呼吸的受试者比率 (风险比RR=0.44, 95% CI [0.23, 0.85]; P=0.01 以及 RR=0.39, 95% CI [0.18, 0.86]; P=0.02)。SmartCare™减少了总通气时间(MD=-1.68天,95%CI [-3.33, -0.03]; P=0.05, 7项试验,521名受试者,低质量证据)及接受多于14天的通气的受试者数量(RR=0.61, 95%CI [0.37, 1.00]; P=0.05);然而,估计效果并不精确。SmartCare™对于首次成功SBT、死亡率或不良事件(特别是再插管)没有影响。亚组分析表明, 使用协议化(相对于非协议)控制的脱机策略的试验指出其 ICU 停留时间明显缩短。敏感性分析排除了两项偏倚风险高的试验,并显示出SmartCare™可令脱机时间显著缩短的趋势。

翻译备注: 

译者:王昊,审校:杨鸣、鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。2019年10月15日

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