肝素与普通生理盐水封管预防成人中心静脉导管闭塞

研究背景

中心静脉导管是指暂时植入需要经常静脉注射的病人体内的导管(也称为中心静脉导线)。它们可用于重症监护病人的监测、提供药物或化疗,或提供静脉营养。希克曼线(Hickman line)是中心静脉导管的一个例子。血块和其他因素可以阻断这些导管。在导管内或导管上的血块也可能导致感染或传播到肺部(这称为“肺栓塞”)。肝素是一种有助于防止血液凝结的药物,因此它可能有助于预防导管堵塞或导致肺栓塞。然而,肝素也可能导致出血、过敏反应,并减少血液中血小板的数量。当导管不使用时,将液体注入导管,直到下一次使用。这叫做封闭导管。用于封管的液体通常是肝素或生理盐水(盐溶于水的无菌溶液,浓度适宜于血液)。该综述旨在研究使用肝素封管是否比使用生理盐水能够更好地避免堵塞,并确定每种方法的安全性。本研究是对2014年首次发表的系统综述的更新。

研究特点和主要结果

在这次更新(检索截至2018年6月11日)中,我们加入了五项研究,即总共11项研究、涉及2392名受试者。我们更新的综述发现,用肝素封管比用生理盐水冲洗封管,防止阻塞的效果可能更好,也可能不会更好。我们发现,在导管通畅时间、感染率、死亡率、出血或肝素诱发的血小板计数减少(血小板减少症)方面,差异很小或没有差别。我们发现肝素剂量浓度的增加没有任何影响。

证据质量

主要结局的证据质量从极低到中等。由于存在偏倚风险和不精确性,我们评估证据质量时对其进行了降级,因为合并的结果不仅包括疗效的利弊,还有发表偏倚。综上所述,与生理盐水相比,我们对肝素的作用还不确定,应该谨慎解释研究结果。

结论: 

鉴于证据质量极低,我们不确定使用肝素间歇性封管,导管闭塞是否比使用NS更少发生。低质量的证据表明,肝素对导管通畅的影响不大或没有影响。虽然我们没有发现安全性(败血症、死亡或出血)差异的证据,联合试验不能检测罕见的不良事件,如肝素诱发的血小板减少。

阅读摘要全文
背景: 

对中心静脉导管 (CVCs) 进行间歇封闭,有助于保持其通畅性。临床上,在封管方面存在分歧:一些医生使用不同浓度肝素,而一些医生则使用0.9%氯化钠(即生理盐水)。本文综述了用肝素间歇性封管相比用0.9% 氯化钠的有效性和安全性,看看证据是否确定一个比另一个好。本研究是对2014年首次发表的系统综述的更新。

目的: 

本研究旨在评价肝素对比生理盐水(NS)间歇封闭CVCs以防止闭塞的有效性和安全性。

检索策略: 

本综述,Cochrane血管信息专家(CIS)检索了专业注册库(截至2018年6月11日)和Cochrane中心对照试验注册库(CENTRAL;2018年第5期)。还在MEDLINE、Embase、CINAHL和临床试验数据库中进行了检索(2018年6月11日)。

纳入标准: 

我们纳入了对比用不同浓度肝素与生理盐水间歇封管的随机对照试验,试验对象为植入CVC且年龄不小于18岁的成人。我们的检索没有设定语言限制。

资料的收集与分析: 

两位作者独立地筛选试验,评估证据质量,并提取资料。我们与试验作者联系,以便在必要时获取更多信息。我们使用Review Manager 5进行了统计分析,并使用GRADE评估了证据的总体质量。我们进行了预设的亚组分析。

主要结果: 

这次更新又纳入五项新的研究(最初的综述已纳入了六项研究),使合格研究的数量达到11个,共2392名受试者。我们注意到了纳入的研究所使用方法和肝素浓度变化(10~5000IU/mL)、随访时间 (1 ~251.8天) 和分析对象(受试者、导管、导管入口)的差异。

最终研究结果显示,与NS相比,使用肝素出现导管堵塞更少(风险率(RR)=0.70,95%置信区间(CI)= 0.51-0.95;P=0.02;1672名受试者;10项研究中共1025导管;I²=14%),极低质量证据。

我们以分析对象进行亚组分析(亚组差异性检验:P=0.23;I²=30.3%)。当分析对象为受试者时,结果显示在导管堵塞方面肝素与NS无明显差异(RR= 0.79,95%CI =0.58-1.08;P=0.15;1672名受试者;七项研究)。以导管为分析对象的亚组分析显示,使用肝素,导管堵塞更少(RR= 0.53,95%CI= 0.29-0.95;P=0.03;1025导管;三项研究)。当分析对象为导管入口时,结果显示肝素与NS之间没有明显差异(RR =1.08,95%CI= 0.84-1.40,770导管入口,一项研究)。

我们发现在导管通畅的持续时间方面,两者没有明显的差异(平均差(MD)=0.44天,95%CI= -0.10至0.99;P=0.11;1036名受试者;752导管;六项研究;低质量证据)。

我们没有发现明显的证据表明在以下方面存在差异:与CVC相关的脓毒症(RR= 0.74,95%CI =0.03-19.54;P=0.86;1097名受试者;两项研究;低质量证据);死亡率(RR =0.76,95%CI= 0.44-1.31;P=0.33;1100名受试者;三项研究;低质量证据);任何部位出血(RR= 1.32,95%CI= 0.57-3.07;P=0.52;1245名受试者;四项研究;中等质量证据);或肝素诱导的血小板减少(RR =0.21,95%CI= 0.01-4.27;P=0.31;443名受试者;三项研究;低质量证据)。

降低证据质量的主要原因是不明确的分配方案隐藏、不精确性和对发表偏倚的怀疑。

翻译备注: 

译者:乔舒昱,审校:卜繁龙,鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心,2018年12月1日。

Tools
Information
Share/Save