维生素D复合剂对不需透析的慢性肾病患者的疗效

CKD(慢性肾病)患者常伴有血钙及血磷浓度的异常。肾脏会逐渐丧失清除血磷的能力,并且无法有效激活维生素D以维持适当的血钙浓度。甲状旁腺会根据病情引起的生理改变代偿性生成与释放甲状旁腺激素,促进骨代谢以调控血液中的钙磷浓度。但这种代偿机制可能导致骨骼畸形、疼痛甚至增加骨折的危险。

治疗CKD患者矿物质紊乱的方法包括使用活性维生素D来抑制PTH释放。早期维生素D制剂(calcitriol与alfacalcidol)可直接作用于维生素D受体,从而增加外周血钙与血磷浓度。新型维生素D制剂同样可有效降低血清PTH,但对血钙血磷的影响较小,从而避免增加血钙及血磷浓度,减少动脉与组织钙化所导致的心脏及组织损害。

本研究共纳入16项研究,均为维生素D制剂对不需透析CKD患者的疗效探讨,包括894名研究对象,均未研究维生素D疗法对于早期心血管疾病发生风险或死亡率的影响。与空白对照相比,维生素D制剂可有效降低血清PTH,但同时升高血钙与血磷水平。新型维生素D制剂并未直接与传统维生素D制剂进行充分比较,因此,不能确定其是否会造成钙磷浓度升高。今后应开展相关研究,选择对患者影响大的结局指标进行评估,如患者期望寿命与早期心血管疾病发生率等。此外,还需明确在不同CKD阶段,针对不同PTH水平,是否应采取不同的维生素D疗法。

结论: 

尚无足够证据表明,使用维生素D复合剂可有效降低不需透析CKD患者的死亡率及心血管疾病发生率。虽然与安慰剂相比,维生素D可降低血清PTH水平(49.3 pg/mL(5.6 pmol/L)),但同时导致血磷和血钙水平升高,其临床意义仍需深入研究。

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背景: 

维生素D复合剂被用于抑制CKD(慢性肾病)患者升高的血清PTH(甲状旁腺激素)水平。

目的: 

通过生化、骨骼、心血管及死亡率等指标,评价维生素D疗法对不需透析的CKD患者的疗效。

检索策略: 

检索 Cochrane Renal Group's specialised register, Cochrane's Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, EMBASE等数据库,并追溯纳入研究的参考文献。

纳入标准: 

纳入比较不同形式、不同治疗方案或给药途径的维生素D复合剂对不需透析的CKD患者疗效的随机对照试验。维生素D复合剂包括传统的(calcitriol(骨化三醇)、alfacalcidol(α-骨化醇)、24,25 (OH)2–D3)或新型的(doxercalciferol(度骨化醇)、maxacalcitol(马沙骨化醇)、paricalcitol (帕立骨化醇)、falecalcitriol (氟骨三醇))维生素D制剂。

资料的收集与分析: 

由两位评价者独立完成数据提取。选用随机效应模型进行统计分析,根据数据类型不同(二分类变量资料或连续变量资料),分别选择RR(相对危险度)或MD(均数差)及其95% CI(可信区间)进行结果描述。

主要结果: 

最终纳入16项研究(n=894)。分析结果显示: 维生素D制剂种类、给药途径或治疗方案的不同不会影响患者死亡率或对透析的需要。维生素D复合剂可明显降低血清PTH (4项研究,n=153,MD=−49.34pg/ml,95% CI: −85.7 ∼ −12.97(−5.6 pmol/L, 95% CI: −9.77 ∼ −1.48))。与基线水平相比,使用者血清PTH降低超过30%(n=264,RR=7.87,95% CI: 4.87 ∼ 12.73)。使用维生素D制剂会升高血磷浓度 (3项研究,n=140,MD=0.37mg/dL,95% CI: 0.09 ∼ 0.66)和血钙浓度(5项研究,n=184,MD=0.20 mg/dL,95% CI: 0.17 ∼ 0.23)。比较不定期服药与每日服药或其他给药方案的资料很少。

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