肾素血管紧张素系统抑制剂与其他高血压药物比较

系统综述问题

我们确定RAS(肾素血管紧张素系统)抑制剂作为治疗高血压一线药物与其他治疗高血压一线药物(噻嗪利尿剂、β受体阻滞剂、CCBs、α受体阻滞剂或中枢神经系统活性药物)相比较。

研究背景

高血压是一种慢性病,与心血管疾病如冠状动脉疾病、脑血管疾病、周围血管疾病等疾病的死亡率和发病率有关,同时会降低生活质量。RAS抑制剂近年来成为高血压干预的热点,并被广泛用于高血压的治疗。然而,目前还不清楚RAS抑制剂的临床相关结局是否优于其他降压药。

检索日期

检索时间截止2017年11月。

研究特征

这篇综述,我们纳入了随机、双盲、平行设计的随机对照试验。45项研究共计66625名受试者,随访时间0.5年至5.6年之间。受试者的平均年龄为66岁。

主要结果

我们发现一线RAS抑制剂比一线噻嗪类利尿剂引起更多的心力衰竭和卒中。与一线CCBs相比,一线RAS抑制剂在预防心力衰竭方面表现出优势,但在预防卒中方面表现出劣势,不过心力衰竭的绝对风险降低大于卒中的增加。与一线β受体阻滞剂相比,RAS抑制剂降低了总心血管事件和卒中的发生率。所有一线高血压药物降压效果差异不大,这种细微的降压疗效差别似乎与心脏病发作、卒中或肾脏问题的数量无关。

证据质量

总体上,根据GRADE评价系统,证据质量为低到中等。中度质量证据表明,一线噻嗪类利尿剂在预防心力衰竭和卒中方面优于一线RAS抑制剂。RAS抑制剂和CCBs之间的比较,证据质量为中等。RAS抑制剂和β受体阻滞剂在总心血管事件和卒中方面的比较证据质量较低,因为研究结果主要基于一项有中到高偏倚风险的大样本试验。

结论: 

一线RAS抑制剂和一线CCBs、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂的全因死亡率相似。然而,某些结局的发病率结果存在差异。与一线RAS抑制剂相比,一线噻嗪类利尿剂发生心衰和卒中更少。与一线RAS抑制剂相比,一线CCBs增加心衰但减少了卒中。HF增加的幅度大于卒中减少的幅度。低质量证据表明,与一线β受体阻滞剂相比,一线RAS抑制剂可减少卒中和总CV事件。不同种类降压药物对血压影响的微小差异与相关结局发病率结果的差异无相关性。

阅读摘要全文
背景: 

本研究是2015年第一次发表Cochrane系统综述以来的第一次更新。肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂包括血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)和肾素抑制剂。这些药物被广泛用于高血压的治疗,尤其是糖尿病患者,因为这些药物在降低糖尿病肾病和心血管病发病率和死亡率方面具有公认的优势。尽管RAS抑制剂广泛用于高血压的治疗,但与其他抗高血压药物相比的有效性和安全性仍不清楚。

目的: 

评价与其他一线抗高血压药物相比,一线RAS抑制剂对高血压患者的利与弊。

检索策略: 

Cochrane高血压病组的文献检索信息专员检索了截至2017年11月以下数据库的随机对照试验:Cochrane高血压病组专业注册库( Cochrane Hypertension Specialised Register)、Cochrane随机对照试验中心注册库(CENTRAL)、MEDLINE(自1946年)、Embase(自1974年)、世界卫生组织国际临床试验注册平台和ClinicalTrials.gov。我们还联系了相关论文的作者,获取更多已发表或未发表的工作。检索无语言限制。

纳入标准: 

我们纳入随机、阳性对照,双盲研究(RCTs),对血压升高(≥130/ 85 mmHg)的患者进行至少6个月的随访,将一线RAS抑制剂与其他一线抗高血压药物进行比较,报告了相关疾病的发病率和死亡率或血压控制结果。排除继发性高血压。

资料的收集与分析: 

两名作者独立选择纳入的研究,评估偏倚风险,并录入数据进行分析。

主要结果: 

本次更新纳入3个新RCTs,共45项研究,受试者66625人,平均年龄66岁。主要结果的多数证据来自少数几个大规模随机对照试验,这些随机对照试验大多数偏倚风险较低。在加用二线抗高血压药物的研究中存在不均衡,对于我们降低证据质量非常重要。

主要结局为全因死亡、致死性和非致死性卒中、致死性和非致死性心肌梗死(MI)、致死性和非致死性充血性心力衰竭(HF)需要住院治疗、总心血管事件(CV)(致死性和非致死性卒中、致死性和非致死性心肌梗死、致死性和非致死性CHF需要住院)和终末期肾衰竭(ESRF)。次要结局为收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)。

与一线钙通道阻滞剂(CCBs)相比,中等质量证据表明一线RAS抑制剂能降低心力衰竭(HF)(5项RCTs中35143例受试者,风险比RR=0.83, 95% CI[0.77, 0.90],绝对风险降低ARR=1.2%),但增加卒中(4项RCTs中34673例受试者,RR=1.19, 95% CI[1.08, 1.32],绝对风险增加ARI=0.7%)。中等质量证据表明,一线RAS抑制剂和一线CCBs对全因死亡(5个RCTs中35226例受试者,RR=1.03, 95% CI [0.98, 1.09]);总CV事件(6项RCTs中35223例受试者,RR=0.98, 95% CI [0.93, 1.02]);总MI(5项RCTs中35043例受试者,RR=1.01, 95% CI [0.93, 1.09])的影响均没有差异。低质量证据表明,一线RAS抑制剂和一线CCBs对ESRF的影响没有差异(4项RCTs中19,551例受试者,RR=0.88, 95% CI [0.74, 1.05])。

与一线噻唑类利尿剂相比,中等质量证据表明,一线RAS抑制剂可增加心衰(1项RCT中24,309例受试者,RR=1.19, 95% CI [1.07, 1.31],ARI=1.0%)和卒中(1项RCT中24,309例受试者, RR=1.14, 95% CI [1.02, 1.28],ARI=0.6%)。中等质量证据表明,一线RAS抑制剂和一线噻唑类利尿剂对全因死亡的影响没有差异(1项RCT中24309例受试者,RR=1.00, 95% CI [0.94, 1.07]);总CV事件(2项RCTs中24379例受试者,RR=1.05, 95% CI [1.00, 1.11]);总MI(2项RCTs中24379例受试者,RR=0.93, 95% CI [0.86, 1.01])。低质量证据表明,一线RAS抑制剂和一线噻唑类利尿剂对ESRF的影响没有差异(1项RCT中24309例受试者,RR 1.10, 95% CI [0.88, 1.37])。

与一线β受体阻滞剂相比,低质量证据表明一线RAS抑制剂降低了总CV事件(2项RCTs中9239例受试者,RR=0.88, 95% CI [0.80, 0.98], ARR=1.7%)和卒中(1 RCT中9193例受试者,RR=0.75, 95% CI [0.63, 0.88], ARR=1.7%)。低等质量证据表明,一线RAS抑制剂和一线β受体阻滞剂对全因死亡(1项RCT中9193例受试者,RR=0.89, 95% CI [0.78, 1.01]);心衰(1项RCT中9193例受试者,RR=0.95, 95% CI [0.76, 1.18]);总心肌梗死(2项RCTs中9239例受试者,RR=1.05, 95% CI [0.86, 1.27])的影响没有差异。

一线RAS抑制剂与其他一线降压药物的降低血压疗效比较显示,两者之间要么没有差异,要么差异很小,这些差异不一定与结局的发生相关。

没有关于非致命性严重不良事件的证据,因为没有任何研究报告这个结果。

翻译备注: 

翻译:于小勇(陕西省中医医院),审校:杨鸣(北京中医药大学循证医学中心) 。

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