低热量营养支持处方是否有助于成人危重病症患者的康复?

综述问题

与标准热量营养支持相比,低热量营养支持是否能够通过胃或小肠(肠内)或静脉(肠外)吸收,改善重症监护病房(ICU)的成人危重症患者的临床结局?

主要结局是死亡(在医院、ICU,30天内);在ICU和普通病房住院的时长;感染出现并发症和机械通气(ICU用来辅助患者呼吸的机器)的时长。

背景

重症患者在损伤或败血症期间(一种危及生命的状况,该状况下机体对感染的反应导致其自身器官损伤)会经历重大的代谢变化(一种化学物质通过一系列步骤转化为另一种化学物质)。他们接受营养支持以防止或尽量减少一些不良反应。然而,过度进食和饥饿都是有害的。

目前对于重症患者应给予的卡路里量还未达成共识。正常的热量摄入可用来估计热量的需求。低热量喂养提供了一种有意降低的卡路里量。

研究特点

我们纳入了来自大学附属医院的3129名ICU外科或医学受试者的15项试验。其中4项研究使用肠外营养支持,9项研究仅使用肠内营养支持。其余2项研究中的营养支持方案尚不清楚。虽然这些研究计划在试验组和对照组间提供不同的卡路里量,但实际差异很小。大多数研究是由美国政府或非政府机构资助,但有3项研究得到了该行业的资助。5项研究没有说明它们是如何获得资助的。

主要结局

营养类型和受试者类型的差异使得我们无法将研究结果合并起来,因此我们描述了各个研究结果的变化。

在普通病房或ICU住院30天内,接受低热量营养支持患者的死亡人数与对照组相近。与对照组相比,普通病房住院时长、ICU住院时长以及机械通气时长因研究而异,有的更短、有的更长。感染病例的数量也因研究而异。我们试图分析受试者的亚组以阐明这种差异,但结果并不一致。

证据质量

根据GRADE证据分级,证据的总体质量从极低到低不等。这是由于研究设计和实施、研究结果的变化(研究之间的不一致)和广泛的可能结果(不精确)的问题所导致的。

结论: 

纳入的研究有相当大的临床异质性。我们发现证据的质量极低,证明了低热量营养支持对在普通病房、ICU和入院30天的死亡率的影响,以及对普通病房住院时长和ICU住院时长,感染并发症和机械通气时长的影响。从这些结局来看,低热量营养支持处方的疗效是不确定的,因为估计值的范围明显同时包括了益处和危害。

鉴于这些限制,考虑到这种干预措施带来的风险和危害尚不清楚,临床上必须谨慎地对待这些结果。今后的研究要解决受试者和干预措施的临床异质性,研究的限制和样本大小可以阐明这种干预措施的影响。

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背景: 

一直以来,危重病人应该给予的卡路里量和营养支持类型存在着争议。少数研究者主张低热量营养支持的潜在益处,但证据尚无定论。

目的: 

本研究旨在评估低热量营养支持处方与标准营养支持相比对成人危重症患者的影响。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中央注册库(CENTRAL,Cochrane图书馆)、MEDLINE、Embase和Lilacs(从建库到2017年6月20日),针对每个数据库制定了相应的策略。我们还评估了三个网站、会议论文和参考文献列表;对于未检测出的或未发表的研究,我们联系了该领域和制药公司的专家以获取全文。不限定日期、语言或发表状态。

纳入标准: 

我们纳入了随机和半随机对照试验,对比在重症监护病房(ICU)住院的成人低热量营养支持与正常或高热量营养支持或无营养支持(例如禁食)的相关研究。

资料的收集与分析: 

我们使用了Cochrane推荐的标准方法流程。我们对临床异质性较低的数据进行了Meta分析。我们进行了预先指定的亚组分析和敏感性分析以及包括Meta回归在内的事后比较分析。主要结局包括:死亡率(在ICU和普通病房住院期间发生的死亡,或28至30天的全因死亡率);住院时长(在ICU和普通病房住院的天数)以及感染并发症。次要结局包括机械通气的时长。我们用GRADE分级评价了证据的质量。

主要结果: 

我们确定纳入了15项试验,涉及3129名来自美国、哥伦比亚、沙特阿拉伯、加拿大、希腊、德国和伊朗的大学附属医院ICU的受试者。有两项研究目前正在进行。受试者受到医疗和外科手术条件的影响、涉及多种不同的纳入标准。4项研究采用肠外营养支持,9项研究仅采用肠内营养支持,尚不清楚其余2项研究是否采用肠外营养支持。大部分研究未能达到预设的热量目标,导致干预组和对照组之间热量摄入的差别很小。大多数研究是由美国政府或非政府机构资助的,但3项研究获得该行业的资助。5项研究没有具体说明其资金来源。

纳入的研究很大程度上受到临床和统计学异质性的影响。这种异质性使得我们无法汇总估计主要和次要结局,因此我们对其进行了叙述性描述。

当对比低热量营养支持与对照组营养支持受试者时发现,其住院死亡率(9项研究,1775名受试者)的RR值为0.23-5.54;ICU死亡率(4项研究,1291名受试者)的RR值为0.81-5.54;30天内死亡率(7项研究,2611名受试者)的RR值为0.79-3.00。这些估计中的大部分包括空值。由于不明确或高风险的偏倚、各研究的不一致性和不精确性,该证据的质量极低。

与对照营养支持组相比,低热量营养支持组受试者的平均住院时长缩短10.70-15.70天(10项研究,1677名受试者),平均ICU住院时长缩短5.40-11.00天(11项研究,2942名受试者),平均机械通气时长缩短8.36-13.20天(12项研究,3000名受试者)。由于不明确或高风险的偏倚、各研究的不一致性和不精确性,该证据的质量极低。

每项研究的感染并发症(10项研究,2804名受试者)RR值为0.54-2.54。由于不明确或高风险的偏倚、各研究的不一致性和不精确性,该证据的质量极低。

我们无法用亚组分析和敏感性分析或Meta回归来解释观察到的异质性的原因。

翻译备注: 

译者:田紫煜,审校:卜繁龙 。北京中医药大学循证医学中心。2018年10月6日

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