口服降糖药给予已确诊的糖尿病/糖耐量异常的妇女或既往妊娠期糖尿病计划妊娠的妇女,或妊娠前糖尿病的孕妇。

问题是什么?

妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病可增加一些母婴不良结局的风险。对于母亲来说,不良结局包括妊娠期高血压(先兆子痫)合并水肿和蛋白尿,以及剖宫产分娩。对于婴儿来说,不良结局包括早产、心脏、大脑、脊柱、脊髓缺陷、唐氏综合征以及自然流产的风险增加。其他出生并发症包括大于胎龄儿、阻塞性分娩后性一侧胎肩被卡在生殖道内的难产(肩难产)。

为什么这个很重要?

妊娠可以触发葡萄糖耐量异常的妇女发展为糖尿病(妊娠期糖尿病)。妊娠期糖尿病的妇女以后有发生糖尿病的风险。这意味着对葡萄糖耐量异常或者既往有妊娠期糖尿病的妇女,以及已确诊的糖尿病妇女的管理至关重要。已确诊糖尿病的妇女在妊娠前要控制好血糖。胰岛素可控制好血糖且不会影响胎儿生长发育,但妇女想找到更方便易接受的口服降糖药代替胰岛素注射。然而对这些口服降糖药的影响却一无所知。

本综述试图探究口服降糖药对已确诊的糖尿病/糖耐量异常的妇女或既往妊娠期糖尿病计划妊娠的妇女,或妊娠前糖尿病的孕妇的母儿影响。本综述为首次发表于2010年的综述的更新。

我们找到了什么证据?

我们在2016年10月31日检索到证据并发现6项RCT(707名妇女)。3项RCT包括现正患有妊娠期糖尿病的妇女,但没有分别报告这些妇女的相关资料。因此,我们只纳入3项RCT的结局数据,涉及241名孕妇及其婴儿。该证据质量被评估为低或极低,且RCT的偏倚风险各有差异。这3项RCT比较了在已患有2型糖尿病的孕妇中口服降糖药(二甲双胍)和胰岛素的治疗效果。

接受二甲双胍治疗的孕妇与胰岛素相比先兆子痫(高血压和蛋白尿)的发生差异无显著性(2项RCT; 227例妇女;极低质量证据),尽管接受二甲双胍的妇女在1项RCT中较少出现妊娠期高血压(206名妇女;低质量证据)。接受二甲双胍的妇女较少行剖宫产分娩(3项RCT;241名妇女;低质量证据),尽管在引产方面差异无显著性(2项RCT;35名妇女;极低质量证据)。两组间母亲接受二甲双胍或者胰岛素治疗的母亲分娩大于胎龄儿的差异无显著性(1项RCT;206名妇女;极低质量证据),尽管接受二甲双胍治疗的母亲分娩的婴儿较少出现低血糖(3项RCT;241名妇女;极低质量证据)。没有新生儿死亡出现(出生前或者出生不久之后)(2项RCT;极低质量证据)。RCT没有报告许多重要的短期或者长期的妊娠结局,包括会阴裂伤,以及综合新生儿死亡或发病,母亲的产后抑郁或体重上升,婴幼儿或成年期的肥胖或残疾的结局。

这意味着什么?

没有足够的证据让我们确认口服降糖药对于已确诊的糖尿病/糖耐量异常的妇女或既往妊娠期糖尿病计划妊娠的妇女,或妊娠前糖尿病的孕妇的影响。需要大型设计良好的RCT评估和报告本次综述中提出相关的母亲及其婴儿短期和长期结局。

结论: 

RCT的数据不足以评估在已确诊的糖尿病/糖耐量异常的妇女或既往妊娠期糖尿病计划妊娠的妇女,或妊娠前糖尿病的孕妇中口服降糖药的应用。低至极低质量证据表明,在妊娠前或妊娠期诊断为2型糖尿病的孕妇中,妊娠期高血压,剖腹产和新生儿低血糖在二甲双胍组比胰岛素组减少。先兆子痫,引产及大于胎龄儿无显著差异。进一步的高质量RCT来比较任何口服抗糖尿病药物、胰岛素、饮食和生活方式建议的治疗组合的试验是必要的。未来的RCT可评估短期和长期临床结局的影响;这些RCT可尝试收集和报道本综述中提到的标准结局。我们发现三个正在进行的试验,以及四个等待分类的试验。此综述更新时,我们将考虑纳入这些研究。

阅读摘要全文
背景: 

虽然大部分指南推荐妊娠前糖尿病的孕妇使用胰岛素,但是口服降糖药更能被孕妇所接受。这些口服降糖药对母婴结局的影响需要在妊娠前糖尿病或者糖耐量异常的孕妇,以及妊娠前既往妊娠期糖尿病或已确诊糖尿病准备妊娠的妇女中确认。

目的: 

研究口服降糖药对已确诊的糖尿病/糖耐量异常的妇女或既往妊娠期糖尿病计划妊娠的妇女,或妊娠前糖尿病的孕妇母婴健康影响。口服降糖药治疗本次妊娠期糖尿病已在另一Cochrane系统综述评估了。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠及分娩组注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register,2016年10月31日)和检索所获研究的参考文献目录。

纳入标准: 

随机对照试验(RCTs)和半随机对照试验评估口服降糖药对已确诊的糖尿病/糖耐量异常的妇女或既往妊娠期糖尿病计划妊娠的妇女,或妊娠前糖尿病的孕妇的影响。集群随机对照试验可被纳入,但并没有被发现。

资料的收集与分析: 

两位检索者独立评估研究的符合性,收集数据和评估偏倚风险的随机对照研究已被纳入。审查者检查数据的准确性,并使用GRADE方法评估证据的质量。

主要结果: 

我们确定了6项RCT707名妇女)符合纳入本更新综述。但是,有3ochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register RCT含混合人群(即他们包括妊娠期糖尿病孕妇),且没有分别报告相关亚群的数据。因此,我们仅从3项Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register RCT纳入结局,包括241名孕妇及其新生儿的数据。该3个RCT均口服降糖药(二甲双胍)与胰岛素进行比较。其RCT的数据由孕妇在妊娠前或妊娠期间诊断为2型糖尿病得来。总体而言,其RCT的偏倚风险各有差异。我们使用GRADE评估被认定为重要结局的质量,由于设计缺陷(偏倚风险)和不可靠的效应估计(由于许多结果只有一个或两CT提供了数据),造成证据评级为低或极低质量。

在我们的主要结局中,二甲双胍组和胰岛素组对于先兆子痫的无显著差异(风险比(RR)0.63,95%置信区间(CI)0.33~1.20;RCTs=2;参与者=227;极低质量证据),尽管在一个RCT中,接受二甲双胍的妇女较少可能患有妊娠期高血压(RR=0.58,95%CI= 0.37~0.91;RCT=1;参与者=206;低质量证据)。接受二甲双胍的妇女与接受胰岛素治疗的患者相比,较少可能进行剖宫产(RR=0.73,95%CI=0.61~0.88;RCT=3;参与者=241;低质量证据)。在1个RCT中,两组间大于胎龄儿无显著性差异(RR=1.12,95%CI=0.73~1.72;RCT=1;参与者=206;极低质量证据)。2个随机对照试验中没有围产期死亡(极低质量证据)。新生儿死亡或病患结局和儿童/成年期神经感觉障碍并无报道。

我们使用GRADE评估其他次要结局,二甲双胍和胰岛素组在引产方面无显著差异(RR=1.42,95%CI=0.62~3.28;RCT=2;参与者=35;极低质量证据),尽管新生儿低血糖在二甲双胍组减少(RR=0.34,95%CI=0.18~0.62;RCT=3;新生儿=241;极低质量证据)。产妇会阴裂伤,产后抑郁症和产后体重上升,儿童期/成年期肥胖和糖尿病无报道。

翻译备注: 

译者:伍玲 黄志超 香港中文大学妇产科;审校:李迅 北京中医药大学循证医学中心

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