在分娩中肌内和静脉阿片类止痛药

问题是什么?

我们着手确定不同阿片类药物 (止痛药) 对妇女的功效、副作用和可接受性,以及在分娩过程中使用的剂量和服用方法。我们还关注阿片类药物对婴儿的安全、出生时的机敏性和早期喂养的影响。

子宫收缩会引起分娩时的疼痛,尤其是当他们到达顶峰时。随着收缩消失和子宫松弛, 疼痛减轻。随着分娩的进展, 子宫收缩变得更强,更频繁, 更持久;同时他们变得更加痛苦。最强, 最频繁, 最强烈的子宫收缩通常发生在第一产程结束时,宫颈达到完全扩张。然后,母亲就有了推动或用力分娩的冲动, 这有助于婴儿的出生。疼痛的严重性从女人到女人的差别很大, 受精神和情绪因素的影响。例如, 在分娩期间持续的支持可以帮助妇女应付痛苦, 并且有助于她们对分娩经历的整体满意度。

为什么这个问题很重要?

在许多产科单位中, 阿片类药物的肌肉注射广泛用于分娩镇痛。 通常由产妇决定的静脉注射方案也可能提供。注射阿片类药物可以使女性昏昏欲睡, 并干扰她们做护理决策的能力。也可能导致她们恶心和呕吐。阿片类药物可以增加分娩时胎儿心率的变化, 并且抑制呼吸。可提供多种不同的阿片类药物。在资源丰富的国家, 硬膜外镇痛的使用越来越多, 这意味着阿片类药物现在不太可能成为这些环境中的首选药物。然而, 在世界许多地区和助产学的引导下, 硬膜外镇痛是不可用的, 注射阿片类药物仍被广泛使用。它们相对便宜。目前尚不清楚这些药物是如何起作用的, 哪种阿片剂是最好的, 以及如何避免不良反应 (如呕吐或嗜睡)或对妇女或其婴儿的伤害。本篇系统综述为首次发表于2010年之更新版本。

我们发现了什么证据?

我们在2016年5月14日检索文献。我们纳入了70项研究,但只有61项涉及8000多名妇女的研究为该综述提供了数据。所有的试验都是在医院里进行的, 在怀孕37至42周的健康非异常妊娠女性中。试验比较阿片类药物 (肌肉或静脉注射) 与安慰剂 (假治疗), 没有治疗, 另一种阿片 (或在三个试验中与另一种药物或吸入一氧化二氮比较) 或经皮神经电刺激 (TENS),共34个不同的对照试验。几乎没有机会把结果汇总起来, 对于许多结局指标来说, 只有一项试验提供了数据。对于分娩疼痛的结局和镇痛的满意度,证据的质量主要被评估为低或极低。许多研究中纳入的妇女人数不足以发现不同分组之间的差异。

这意味着什么?

总的来说, 我们的研究结果表明阿片类药物在分娩过程中提供了一些疼痛缓解, 尽管有相当比例的妇女仍然报告中度或重度疼痛。阿片类药物与恶心、呕吐和嗜睡有关, 不同类型的阿片引起不同的副作用。我们没有足够的证据来评估哪一种阿片类药物提供了最好的止痛效果,并且副作用最小。我们也没有发现阿片类药物对新生儿的不良反应的明确证据。产妇对阿片类的镇痛满意度似乎是中等的, 虽然它经常未报告或以不同的方式报告。我们没有足够的证据来评估妇女最满意的阿片类药物。

在该综述中, 我们没有检测与其他分娩镇痛方法 (如硬膜外止痛) 相比,肌肉和静脉阿片类药物的有效性和安全性 。该综述需要与相关的 Cochrane 综述一起审视。由于注射阿片类药物被广泛使用, 因此进行更多的研究是很重要的, 这样就便于妇女可以作出明智的选择, 以缓解疼痛。

结论: 

虽然大多数证据是低或非常低的质量, 对于一个怀孕在37至42周的非异常妊娠的健康妇女, 肠外阿片类药物似乎可以缓解一些分娩时的疼痛, 但也与妇女的嗜睡, 恶心和呕吐有关。对新生儿的影响尚不清楚。对阿片类镇痛的产妇满意度多数未报告。该综述需要与相关的 Cochrane 综述一起审视。需要更多的研究来确定哪一种镇痛干预最有效, 并且可以提供最大的产妇满意度,且不良反应为母亲及其新生儿可接受。

阅读摘要全文
背景: 

在世界上许多国家, 肠外阿片类药物 (包括病人自控镇痛在内的肌内和静脉注射药) 用于分娩止痛。本篇系统综述为首次发表于2010年之更新版本。

目的: 

评估在分娩时肠外阿片镇痛的不同类型、剂量和治疗方式对妇女的有效性、安全性和可接受性。第二个目标是评估阿片类药物在分娩时对婴儿的安全性、出生时状态和早期喂养的影响。

检索策略: 

我们检索了Cochrane妊娠和分娩试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register),ClinicalTrials.gov 世界卫生组织国际临床试验注册平台(ICTRP)(2017年5月11日)并且检索到了文章的参考文献。

纳入标准: 

我们纳入了随机对照试验, 检测分娩的妇女在使用肌肉或静脉注射阿片类药物 (包括病人自控镇痛) 。群集随机试验符合纳入标准,但没有被检索到。半随机试验不被纳入。 我们研究比较阿片类药物与另一种阿片、安慰剂、无治疗、其他非药理干预 (经皮神经电刺激 (TENS)) 或吸入镇痛。

资料的收集与分析: 

综述的两位作者独立评估试验的纳入标准和偏倚风险、提取数据,并检查其准确性。我们使用GRADE分级方法评估了每个证据综合的质量。

主要结果: 

我们纳入了70项研究, 比较阿片类药物与安慰剂或没有治疗, 或另一种通过肌肉或静脉注射阿片类,或与经皮神经电刺激应用于背部进行比较。61项研究涉及8000多名妇女的研究为综述提供了数据, 这些研究报告了34种不同的比较;对于许多比较和结局指标, 只有一项研究贡献了数据。所有的试验都是在医院里进行的, 在怀孕37至42周的健康非异常妊娠女性中。我们排除了针对患有先兆子痫或既存疾病的妇女或以受损胎儿为重点的妇女的研究。总的来说, 在阿片类药物的镇痛作用和对镇痛的满意度方面, 这些证据被评分为低或极低质量;由于研究设计的局限性, 证据被降级, 许多研究的不足以检测组间的差异, 所以效果估计不精确。由于有大量不同的比较, 所以不可能为每一个比较提供GRADE等级结果。

对于肌内哌替啶 (50 mg/100 毫克) 与安慰剂的比较, 产妇对分娩期间镇痛的满意度 (30 分钟后满意或非常满意的妇女人数:50名妇女;1个试验;风险比率 (RR)= 7.00, 95% 置信区间 (CI)= 0.38 -128.87, 极低质量的证据), 或要求硬膜外麻醉的妇女人数 (50名妇女; 1 个试验;RR =0.50, 95% CI =0.14- 1.78;非常低质量的证据)没有明显差异。疼痛评分 (降低视觉模拟评分量表 (VAS) 评分至少40毫米:50名妇女;1个试验;RR =25, 95% CI =1.56- 400,低质量证据) 和分娩时测量的疼痛 (在一个小时内的治疗,妇女报告缓解疼痛是 “好” 或 “一般” :116名妇女;1个试验;RR= 1.75, 95% CI =1.24 - 2.47, 低质量证据) 都在哌替啶组减少了, 很少妇女要求任何额外的镇痛 (50名 妇女;1 个试验;RR= 0.71, 95% CI=0.54 -0.94, 低质量证据)。

关于妇女和婴儿的不良反应和危害的资料有限。几乎没有结果能清楚地表明一个阿片类药物比另一种更有效。总的来说, 研究结果表明, 肠外阿片类药物能缓解一些疼痛并且对分娩时的镇痛有中等的满意度。阿片类药物与产妇恶心、呕吐和嗜睡有关, 尽管不同的阿片类药物有不同的不良反应。我们也没有发现阿片类药物对新生儿不良反应的明确证据。我们没有足够的证据来评估哪一种阿片类药物提供了最好的止痛效果,并且副作用最小。

翻译备注: 

译者:张亚鹏,审校:马思思 ,北京中医药大学循证医学中心。2018年10月23日

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