在手术期间进行局部麻醉和区域麻醉用以预防术后长期持续疼痛

系统综述问题

我们想要确定在手术时使用局部麻醉剂(麻木药物)是否降低了术后经历持续三个月疼痛的风险。对照组只使用止痛剂如阿片类药物和非甾体抗炎药。

研究背景

术后持续很久的疼痛被称为持续性术后疼痛(PPP),这并不少见。组织损伤和神经受损可改变疼痛通路和对疼痛的敏感性,使疼痛持续数月。有的人也可能感到疼痛更剧烈或者伴随一种不被认为是疼痛的刺激感。这些改变可以是永久的。在接近神经,神经束,或者中枢神经系统的神经根如硬膜外,应用局部麻醉剂,可以中断从手术部位到中枢神经系统的疼痛冲动的传导。有效治疗急性疼痛可预防PPP。使用专门设计的多孔管放置在伤口内进行伤口浸润, 以提供局部麻醉。

研究特征

当前证据截止到2016年12月。我们纳入了63项随机对照试验(RCTs), 受试者接受了非骨科手术的开胸、心脏、乳房、腹部、血管、妇科等外科手术。随机对照试验是将人们随机地分配到两个不同的治疗研究组的研究。这些研究只纳入了成年人, 大部分来自欧洲和北美洲, 其中一些来自中国、埃及和巴西。手术的类型包括术后持续疼痛事件高发生率手术, 如乳房手术, 肢体截肢和开胸手术, 以及风险较低但过程复杂的手术, 如剖宫产。

我们汇集了39项随机对照试验的结果, 共涉及3027名受试者,进行全面分析。其中,在术后进行了为期三个月的随访的有1293人, 随访六个月的1365人, 随访12个月的326人, 随访20月及以上的有43人。随机对照试验并没有对手术和麻醉并发症进行一致的报告, 也没有提供与之相关的信息。这些研究主要由从事研究的机构资助。

主要结局

区域麻醉减少了经历了非骨科手术后持续疼痛的人的数量。对于开胸手术, 给予硬膜外麻醉的术后3至18个月内出现持续术后疼痛的机率减半 (7项随机对照试验, 499 名受试者, 中等质量证据)。每七个接受这种方式治疗的人, 会有一人收益。

为预防乳腺癌手术后3至12月出现持续性疼痛, 需要七人做区域麻醉其中才能有一个人因此受益(18项随机对照, 1297名受试者, 低质量证据)。静脉注射局麻药, 可降低在乳腺手术后三至六月内,出现持续性疼痛的风险 (2项随机对照,97名受试者,中等质量证据), 每得到1例获益需要治疗3人。对于妇女剖宫产术后出现持续疼痛,局部麻醉降低了一半以上的几率(4项随机对照,551名受试者,中等质量证据)。每得到1例获益需要治疗19名妇女。

在髋骨骨组织处进行连续注射局麻药,并没有明确减少术后3至55月出现持续疼痛的人的数量(3项随机对照试验, 123 名受试者, 低质量证据)。

对于肢体截肢,疝修补,心脏或腹部手术我们无法提供证据,因为治疗手段和报告方式是不同的。

证据质量

我们发现了一致的证据,支持对成年人使用区域麻醉,以防止一些类型的手术后出现持续疼痛。然而,我们也观察到治疗效果的大小, 以及在术后不同的时间段都是不同的。一些研究在治疗过程中未使用盲法,小样本的研究和受试者,以及随着时间的推移受试者失访的情况都会使我们的结果受到影响。因此, 证据的质量为低到中。

结论: 

我们的结论是, 有中等质量的证据表明, 区域阻滞可能会降低在开胸术后3至18月、剖宫产后3至12月发生 PPP 的风险 。有低质量证据表明,在乳腺癌手术后,区域阻滞可能会降低3至12月发生PPP 的风险。有中等质量证据表明,静脉注射局部麻醉药可能会降低在乳腺癌手术后3至6月内发生 PPP的风险。

小规模、小数量的研究、实施偏倚、零效偏倚、损耗和缺失数据都会使我们结论的可靠度被大大削弱。需要更大、高质量以及涉及儿童的研究。我们要提醒的是, 除了乳腺手术, 我们的证据整合只是基于一些小规模的研究。值得注意的是, 我们不能将我们的结论扩展到其他类型手术或者区域麻醉技术, 例如, 我们不能断定经椎管阻滞开胸术后出现PPP 的风险。目前正在进行的7项研究和12项正在等待分类的研究, 一旦公布和合并, 就可能改变目前综述的结论。

阅读摘要全文
背景: 

术后持续疼痛(PPP)发生频率高并可使机体衰弱,区域麻醉可降低术后持续性疼痛 ( PPP)的发生率。这项综述最初于2012年发表,并于2017年更新。

目的: 

与常规镇痛措施比较,局部麻醉剂和区域麻醉用以预防成人和儿童进行选择性手术三个月后PPP的效果。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL、MEDLINE 和 Embase ,没有任何语言限制,检索截止到2016年12月。我们使用了自由词检索和检索字段限制检索相组合的检索策略。纳入随机对照试验(RCTs )。我们在2017年12月更新了检索,但新的检索结果尚未加入综述中。我们对纳入研究的参考文献、综述文章和会议摘要的参考清单进行了手动检索。并且检索了PROSPERO系统综述注册网获取相关的系统综述。

纳入标准: 

我们纳入的随机对照试验,是比较局部麻醉或区域麻醉与常规镇痛,对选择性非骨科手术三月后出现疼痛的结局的影响。

资料的收集与分析: 

至少有两名综述作者独立负责评价试验质量,提取数据资料和不良反应事件。并且联系了研究的作者以获取更多信息。我们把结局设定为基于随机效应模型(逆方差法),95%可信区间(95% CI)的合并比值比(OR)。我们通过手术干预分别分析了研究结果, 但合并了不同的随访间隔中的报告结局。将我们的结果与Bayesian和经典(使用最多的) 模型进行了比较。我们检查了异质性的来源。我们使用GRADE评价证据质量。

主要结果: 

在这次最新的综述中, 我们确定纳入了40项新的随机对照和7项正在进行的研究。总体而言, 在这项系统综述中我们纳入了63项随机对照试验, 其中39项研究中获得的用于预防3月后PPP的区域麻醉数据可以进行合并, 总共涉及3027名受试者参于分析。

7项随机对照试验的综合证据支持开胸术实施硬膜外麻醉, 提示术后3至18个月内存在PPP几率为 0.52, 相比未实施硬膜外麻醉 (OR)=0.52 (95% CI [0.32 , 0.84], 499 名受试者,中等质量证据)。类似的, 18项随机对照试验的综合证据推荐提示区域麻醉可以预防在乳腺癌术后3至18月内PPP的OR=0.43(95% CI [0.28, 0.68], 1297 个受试者, 低质量证据)。汇集了手术后3到8个月数据的4例随机对照试验显示区域麻醉可以预防剖宫产术后的OR=0.46,(95% CI [0.28, 0.78]; 551 名受试者, 中等质量证据)。3项随机对照试验的综合证据显示,采用局部持续注射麻醉可以预防髂嵴骨移植术 (ICBG)后3至55月内PPP为(OR=0.20, 95% CI [0.04, 1.09]; 123 名受试者, 低质量证据)。然而, 两项随机对照试验的综合证据赞成静脉注射局部麻醉药, 预防乳腺癌手术后3至6个月PPP, OR=0.24(95% CI [0.08, 0.69], 97 名受试者, 中等质量证据)。

我们没有为外科手术的肢体截肢、疝修补、心脏手术和剖腹手术整合证据。我们无法整合不良反应的证据。因为纳入的研究没有对其系统地检查, 而且报告太少。临床异质性、磨损、和不完整结局数据阻碍了证据的整合。缺失数据产生的高风险偏倚, 以及纳入的一些研究未使用盲法, 降低了我们对调查结果的信心。因此, 必须谨慎地解释结果。

翻译备注: 

译者:李玉琦,审校:夏如玉: 北京中医药大学循证医学中心,2019年1月6日

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