程序性撤机对于减少危重成人患者机械通气时间的有效性

系统综述问题:我们评估了临床医生使用的程序性撤机(指南)对减少危重病人在呼吸机上花费时间的影响的证据。

研究背景:使用机械呼吸机帮助患者呼吸可以挽救生命。然而,一个人使用呼吸机的时间越长,就越有可能产生有害影响,包括肺部感染和长期不活动的并发症,如腿部或肺部的血块。因此,重要的是尽早认识到患者什么时候可以自己呼吸,这样他们就可以逐渐撤除呼吸机(简称撤机)。通常,撤机是临床医生来判断的,但最近发现,程序性撤机对患者是安全的,对临床医生也是有用的。一些研究报告,撤机程序会产生更好的实施,但没有明确的证据表明,使用它们实际上会对患者产生有益的结局。

检索日期:证据是目前证据检索到2014年1月。

研究特征:这项更新的Cochrane综述纳入了17项研究,涉及2434名危重患者,他们在医学、外科、神经外科和混合医学/外科重症监护病房(intensive care units , ICUs)接受治疗。这些研究比较了使用程序性撤除患者的呼吸机与常规撤机。这些研究是在美国、欧洲、亚洲和澳大利亚的ICUs进行的。ICUs负责照顾心脏病、呼吸困难、头部受伤、外伤和重大手术后的患者。在13项研究中,临床医生使用程序性撤机来指导他们减少呼吸机的支持。在四项研究中,通过编程计算机按照程序自动减少了呼吸机的支持。

结局:与非程序性的常规操作相比,使用程序性撤机使得呼吸机的平均总时间减少了26%。撤机时间减少了70%,ICU住院时间减少了11%。使用撤机程序不会对患者产生任何额外的伤害。我们发现,在使用的撤机程序、考虑何时开始撤机的标准、患者的医疗状况以及撤机的常规做法方面存在相当大的差异。这意味着我们不能确切地说哪种撤机程序对特定的患者最有效,但我们知道它们对神经外科患者没有好处。

证据质量:我们将现有关于通气时间和有害影响的证据评估为中等质量的,将关于撤机时间和ICU住院时间的证据评估为低质量的。我们评估的原因是各个研究的结果不一致,而且研究缺乏关于常规撤机做法的足够细节。

结论: 

有证据表明,使用标准化的撤机程序,机械通气时间、撤机时间和ICU住院时间均有所缩短。缩短的状况最可能发生在内科,外科和混合ICU,而不是在神经外科ICU。然而,研究之间的显著异质性表明在解释结果时要谨慎。一些研究作者认为组织背景可能会影响结果,但是这些因素并没有在所纳入的研究中被考虑,也不能被评估。未来的试验应考虑对干预实施的过程进行评估,以区分干预和实施效果。未来,在神经外科人群中需要有更重要的深入研究。

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背景: 

这是Cochrane图书馆2010年第5期发表的一项系统综述的更新。减少撤机时间有助于减少机械通气的潜在并发症。标准化的撤机程序旨在减少机械通气的时间。然而,支持它们在临床应用的证据并不一致。

目的: 

本综述的第一个目标是比较使用程序性撤机的危重成人患者与通过常规撤机做法(即非程序性)的机械通气的总持续时间。

第二个目标是确定程序性撤机和非程序性撤机在测量撤机时间、危害(不良事件)和资源使用(重症监护室(intensive care unit, ICU)和住院时间、费用)方面的结果的差异。

第三个目标是通过亚组分析,探索ICU类型、撤机程序类型和提供程序的方法(专业指导或计算机驱动)对结果的影响。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(Cochrane图书馆,2014年第1期),MEDLINE(1950年至2014年1月),CINAHL(1937年至2014年1月),LILACS(1982年至2014年1月),ISI科学网(资源平台数据库)(Web of Science)和ISI会议记录(Conference Proceedings)(1970年至2014年1月),以及文献的参考文献列表我们没有限制语言。初始检索于2010年,其后在2014年1月进行了更新。

纳入标准: 

我们纳入了比较危重成人患者机械通气的程序性撤机和非程序性撤机的随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)和半随机对照试验(quasi-RCTs)。

资料的收集与分析: 

两位作者独立评估试验质量和提取资料。我们对亚组分析和敏感性分析进行了预先设定。我们联系了研究作者以获取更多信息。

主要结果: 

这项最新的综述纳入17项试验,涉及2434名患者。原始综述纳入了11项试验。与常规撤机组相比,程序性撤机组机械通气的总几何平均持续时间平均缩短了26%(N=14次试验,95%置信区间(confidence interval, CI)为[13%, 37%],P=0.0002)。缩短的状况最可能发生在内科,外科和混合ICU,而不是在神经外科ICU。撤机时间减少了70%(N=8次试验,95%CI=[27%, 88%],P=0.009);ICU住院日延长了11%(N=9次试验,95%CI=[3%, 19%], P=0.01)。机械通气总时间(I2=67%,P<0.0001)和撤机持续时间(I2=97%,P<0.00001)的研究存在显著的异质性,不能用基于单位类型或方法类型的亚组分析来解释。

翻译备注: 

译者:刘雪寒;审校:鲁春丽,北京中医药大学循证医学中心。2019年4月7日

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