门诊低分子量肝素预防下肢固定成人患者静脉血栓栓塞

背景

静脉血栓栓塞是一种深静脉血凝块形成(DVT)的疾病,最常见于腿部。令人担忧的是,它可以随血液循环运动堵塞肺部的动脉(肺栓塞)。在成人患者中,用石膏管型或支架固定下肢,是DVT和肺栓塞的危险因素。为了预防这种并发症,通常使用抗凝剂(稀释血液的药物)进行预防性治疗,最常见的是低分子量肝素(LMWH)。然而,在现有的国家指南中并没有达成一致。因此,我们检索相关试验文献,以评估证据。

研究的特点和主要结果

我们在本系统综述中纳入了八项研究(当前直到2017年4月)。研究中共纳入了3680位受试者。受试者或者接受每天皮下注射LMWH,或者没有预防性治疗或接受安慰剂。新的DVT病例在对照组中占4.3%到40%不等,在LMWH组中占0%到37%不等。在接受LMWH的受试者中,DVT的风险较低。进一步分析还显示,在以下几组受试者中:使用膝下石膏管型患者,保守治疗患者(未手术患者),手术患者,骨折患者,软组织损伤患者,膝上血栓形成患者,膝下血栓形成患者,与无治疗或接受安慰剂相比,使用LMWH时DVT发生减少。LMWH组和对照组之间肺栓塞没有明显的差异。研究显示,与对照组相比,LMWH组的症状性静脉血栓栓塞较少。未报告肺栓塞导致的死亡病例。一项研究报告了对照组中一例死亡病例。

在接受治疗的患者中报告了少数不良反应。报告的主要不良事件为少量出血,如鼻出血,血尿和黑便。

证据的质量以及结论

在需要下肢固定时,与无预防性治疗或安慰剂组相比,成人患者使用LMWH减少了DVT。在一些试验中,证据的质量被降低到中等程度,因为在某些试验中存在偏倚风险,比如缺乏受试者盲性,或者从分析中排除受试者的原因不明。低质量的证据显示,LMWH组和对照组之间的肺栓塞没有明显的差异,但LMWH组的症状性静脉血栓栓子较少。由于方法论问题和结果的不精确,证据的质量被降低了。

结论: 

中等质量的证据显示,在需要下肢的固定时,与无预防性治疗或安慰剂相比,在门诊中使用LMWH减少了DVT。因为纳入的研究的选择性偏倚风险及损耗偏倚风险,证据的质量被降低到中等程度。低质量的证据显示,LMWH组和对照组之间的PE没有明显的差异,但LMWH组的症状性VTE减少。由于偏倚风险以及不精确性,证据的质量被降低了。

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背景: 

下肢固定是静脉血栓栓塞(VTE)的危险因素。低分子量肝素(LMWHs)为抗凝剂,可用于下肢固定成人患者,预防深静脉血栓形成(DVT)及其并发症。该系统综述最初发表在2008年,现对该系统综述进行更新。

目的: 

评估门诊低分子量肝素预防下肢固定成人患者静脉血栓栓塞的作用。

检索策略: 

本更新中,Cochrane血管信息专员检索Specialised Register, CENTRAL, 以及trials registers(2017年4月)数据库。

纳入标准: 

随机对照试验(RCTs)和临床对照试验(CCTs),描述下肢固定的成人患者中,LMWH预防血栓与无预防措施组或安慰剂组的比较。固定措施包括石膏管型或支架。

资料的收集与分析: 

两位作者独立地筛选试验,评估偏倚风险,并提取资料。如果有必要,系统综述作者联系试验作者获取更多信息。使用Review Manager 5进行统计分析。

主要结果: 

我们纳入八项符合我们标准的RCTs,总共有3680名受试者。证据的质量,根据GRADE指南,因结局而异,且从低到中等不等。我们发现,在有腿部损伤且用石膏管型或支架固定至少一周,没有服用任何预防措施,也没有服用安慰剂的患者中,DVT的发生率从4.3%到40%不等。在固定期间接受每日皮下注射LMWH的患者中,这一数字明显较低,事件发生率从0%到37%不等(优势比(OR) 0.45,95%置信区间(CI) 0.33至0.61;伴最小的异质性的证据:I²= 26%,P = 0.23;七项研究;1676名受试者,中等质量证据)。在以下受试者组中也有类似的结果: 使用膝下石膏管型的患者,保守治疗的患者(非手术患者),手术患者,骨折患者,软组织损伤患者,以及远端或近端血栓形成患者。肺栓塞的LMWH和对照组之间无明显差异(OR 0.50,95% CI 0.17至1.47;没有任何证据表明异质性:I²= 0%,P = 0.56;五项研究,2517名受试者;低质量证据)。与对照组相比,LMWH组的症状性VTE较少(OR 0.40,95% CI 0.21至0.76;最小的异质性的证据:I²= 16%,P = 0.31;六项研究;2924名受试者;低质量证据)。纳入的研究中,有报告一例死亡,但是没有报告因肺栓塞导致的死亡。主要不良事件并发症罕见,少量出血是报告的主要的不良事件。

翻译备注: 

译者:许荆棘(空军军医大学附属西京医院),2017年8月16日。审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)

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