会阴助产技术减少第二产程中会阴损伤

问题是什么?

阴道分娩经常造成产道损伤,如肛门括约肌或黏膜撕裂(Ⅲ度、Ⅳ度撕裂伤),甚或引起严重问题。会阴损伤可与手术切口(会阴切开)并存,也可由切口引起。临床上使用不同的会阴助产技术来减缓胎头娩出速度,使会阴缓慢扩张以防止损伤。助产士及接生员常使用的有按摩、热敷和各种会阴助产技术。更新该综述的目的在于评估第二产程中应用会阴助产技术对会阴损伤的影响。本综述是对2011年已发表的综述进行的更新。

为什么这很重要?

会阴损伤会给产后妇女带来疼痛和其他问题。会阴损伤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度裂伤,Ⅰ度裂伤损伤最小、Ⅳ度最重。大部分问题由Ⅲ度、Ⅳ度裂伤影响肛门括约肌和阴道黏膜进而引发的。减少会阴切开术的使用将减少会阴损伤。同时,不同的会阴助产技术用于减缓婴儿头部的娩出。助产士及接生员常使用的有按摩、热敷和各种会阴助产技术。综上所述,重要的是要知道这些技术是否确实减少了产妇的会阴损伤和疼痛。

发现了什么证据?

本综述检索了截止到2016年9月的研究。本次更新纳入了22项符合纳入标准的研究,但只有20项(涉及15181名受试者)为该综述的结果做出了贡献。受试者均为准备进行顺产且无并发症的产妇。这些研究具有不同偏倚风险,质量从极低到中等。

无保护助产手法(或预备)和传统手支撑助产法的比较

无保护助产法降低了会阴切开率(低质量证据),但在无裂伤(中等质量证据)、Ⅰ度(低质量证据)、Ⅱ度(低质量证据)、Ⅲ度(极低质量证据)、Ⅳ度(极低质量证据)裂伤间的孕产妇数量均无显著差异。四项研究间存在无法解释的巨大差异。没有研究提供有关需要缝合的裂伤数量的资料。

热敷和对照组(无保护助产手法或无热敷)的比较

使用热敷的产妇中出现Ⅲ度、Ⅳ度裂伤的人数较少(中等质量证据)。热敷对会阴完整(中等质量证据)、需缝合的裂伤(低质量证据)、会阴Ⅱ度裂伤(低质量证据)和会阴切开率(低质量证据)没有影响。热敷对Ⅰ度裂伤的影响尚未确定(极低质量证据)。

按摩和对照组(无保护助产手法或常规护理)的比较

会阴按摩组中会阴完整的产妇较多(低质量证据),会阴Ⅲ度或Ⅳ度裂伤的产妇较少(中等质量证据)。按摩对需缝合的会阴损伤(极低质量证据)、会阴Ⅰ度裂伤(极低质量证据)、Ⅱ度裂伤(极低质量证据)和会阴切开率(极低质量证据)没有影响。

Ritgen手法和标准护理手法的对比

一项小型研究发现,Ritgen手法降低了Ⅰ度裂伤风险(低质量证据),但是增加了Ⅱ度裂伤风险(低质量证据)。在Ⅲ度、Ⅳ度裂伤及会阴切开率方面各组间均没有差异(均为低质量证据)。

这意味着什么?

综述发现按摩和热敷可能减少会阴严重损伤(Ⅲ度、Ⅳ度裂伤)。无保护助产法可能降低会阴切开率,但对其他会阴损伤的疗效不确定。关于其他减少分娩会阴损伤的技术,其作用尚不确定。

还需要更多研究对会阴助产技术进行评估并回答如何尽量减少会阴损伤。有关孕产妇分娩经验和意愿的证据不足(纳入研究中仅一项收集了相关信息)。今后的研究有必要确定这些干预手法是否可以被孕产妇接受。

结论: 

中等质量证据显示热敷和按摩可能减少Ⅲ度和Ⅳ度裂伤,但这些技术对其他结局的影响尚不确定或不一致。较低的证据质量表明无保护助产技术可能降低会阴切开率,但对其他结局的影响尚不明确。缺少足够资料证明其他会阴助产技术是否会改善结局。

还需要进一步的研究去评估会阴助产技术、热敷和按摩,以及按摩使用的精油种类对产妇和婴儿的影响。今后的研究有必要收集产妇意愿的相关信息。

阅读摘要全文
背景: 

大部分的阴道分娩都伴随着产道损伤。会阴外伤的发病率很高,特别是Ⅲ度、Ⅳ度裂伤。包括按摩、热敷、冷敷和其他会阴助产技术在内的干预措施被用来预防损伤。本次是对2011年首次发表的一项Cochrane系统综述的更新。

目的: 

目的是对第二产程中会阴助产技术对会阴损伤发生率和发病率的影响进行评估。

检索策略: 

本综述检索了Cochrane妊娠和分娩小组试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)(2016年9月26日)和已纳入文献的参考文献目录。

纳入标准: 

对第二产程会阴助产技术进行了评估的已发表和未发表的随机、半随机对照试验。不纳入交叉性试验。

资料的收集与分析: 

三名作者独立进行研究的纳入、资料提取以及方法学质量的评估。核对以确保资料准确性。

主要结果: 

综述纳入了22项试验(其中20项试验提供了资料,涉及15181名女性)。没有一项试验适当使用盲法,大部分试验对随机隐藏和不完整结局数据的处理交待不清,具有中高度偏倚风险。进行比较的干预措施包括会阴按摩、热敷、冷敷及其他会阴助产技术。

大部分研究没有报告次要结局。由于偏倚风险、不一致及不确定性,我们对证据质量进行降级。

无保护会阴助产法(或预备)和传统手支撑助产法的比较

是否用手支撑会阴助产对会阴完整性没有显著影响(平均风险比(RR)1.03,95%置信区间(CI)0.95-1.12,两项研究,Tau²=0.00,I²=37%,6547名产妇;中等质量证据)会阴Ⅰ度裂伤(平均RR= 1.32,95%CI= 0.99-1.77,两项研究,700名产妇;低质量证据),会阴Ⅱ度裂伤(平均RR= 0.77,95%CI =0.47-1.28,两项研究,700名孕产妇;低质量证据),Ⅲ度、Ⅳ度裂伤(平均RR= 0.68,95%CI= 0.21-2.26,五项研究,Tau²=0.92, I²=72%,7317名产妇;极低质量证据)。Ⅲ度和Ⅳ度裂伤组较高的异质性意味着这些资料应谨慎解释。手支撑会阴组会阴切开率更高(平均RR= 0.58,95%CI 0.43-0.79,Tau²=0.07,I²=74%,四项研究,7247名产妇;低质量证据),但纳入的四项研究存在相当大的异质性。

没有需缝合的会阴损伤的相关资料。

热敷和对照组(手支撑会阴或无热敷)的比较

热敷在会阴完整性(平均RR= 1.02,95%CI= 0.85-1.21;1799名孕产妇;四项研究;中等质量证据)、需缝合的会阴损伤(平均RR= 1.14,95%CI= 0.79-1.66;76名孕产妇;一项研究;低质量证据),Ⅱ度裂伤(平均RR= 0.95,95%CI= 0.58-1.56;274名产妇;两项研究;低质量证据)及会阴切开率(平均RR= 0.86,95%CI= 0.60-1.23;1799名产妇;四项研究;低质量证据)方面均没有显著影响。热敷对Ⅰ度裂伤的影响尚未确定(平均RR= 1.19,95%CI= 0.38-3.79;274名产妇;两项研究;I²=88%;低质量证据)。

热敷组报告会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤较少(平均RR= 0.46,95%CI= 0.27-0.79;1799名产妇;四项研究;中等质量证据

按摩和对照组(无保护助产手法或常规护理)的比较

会阴按摩组报告会阴完整性有所增加(平均RR= 1.74,95%CI= 1.11-2.73,六项研究,2618名产妇;I²=83%,低质量证据),但研究之间存在较大异质性。这一组中会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤减少(平均RR= 0.49,95%CI= 0.25-0.94,五项研究,2477名产妇;中等质量证据)。

需缝合的会阴损伤(平均RR= 1.10,95%CI= 0.75-1.61,一项研究,76名产妇;低质量证据)、Ⅰ度裂伤(平均RR= 1.55,95%CI= 0.79-3.05,五项研究,Tau²=0.47,I²=85%,537名产妇;低质量证据)、Ⅱ度裂伤(平均RR= 1.08,95%CI= 0.55-2.12,五项研究,Tau²=0.32,I²=62%,537名产妇;低质量证据)组间均无显著差异。会阴按摩可能降低会阴切开率(平均RR= 0.55,95%CI= 0.29-1.03,七项研究,Tau²=0.43,I²=92%,2684名孕产妇;极低质量证据),尽管疗效评估存在相当大的不确定性。Ⅰ度、Ⅱ度裂伤发生率和会阴切开率的资料存在较高异质性,应谨慎解释。

Ritgen手法和标准治疗的对比

一项研究(涉及66名产妇)发现,接受Ritgen手法的产妇不易出现Ⅰ度裂伤(RR= 0.32,95%CI= 0.14-0.69;极低质量证据),更易出现Ⅱ度裂伤(RR= 3.25,95%CI= 1.73-6.09;低质量证据),而对会阴完整性也无显著影响(RR=0.17,95%CI= 0.02-1.31;极低质量证据)。一项大型研究报告Ritgen手法对于会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤没有影响(RR= 1.24,95%CI= 0.78-1.96,1423名孕产妇;低质量证据)。对会阴切开率的影响组间无显著差异(RR= 0.81,95%CI= 0.63-1.03,两项研究,1489名孕产妇;低质量证据)。

其他比较类型

肩部后娩出与先娩出、会阴保护器械的使用、不同的油或蜡以及冷敷比较,对结局均没有影响,只是会阴装置使会阴完整发生率增加。仅一项研究对这些比较类型做出贡献。

翻译备注: 

译者:王作文(北京中医药大学志愿者),审校:卜繁龙(北京中医药大学循证医学中心)。 2019年1月5日,

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