长期使用血液稀释剂治疗癌症患者的血栓

研究背景
癌症患者发生血栓的风险较高,可能对不同类型的抗凝血剂(如抗凝剂,一类作用于凝血因子影响血液凝固的药物)的反应各异。

研究特征
我们在科学数据库中检索了不同抗凝血剂对确诊为深静脉血栓(四肢血栓)或肺栓塞(肺部血栓)的癌症患者,血栓复发的长期治疗效果的临床试验。我们纳入的研究包括所有类型的癌症和所有类型的癌症疗法。这些试验观察了生存率、复发性血栓、出血和血小板水平(与凝血有关)。目前的证据截止到2021年5月。

主要结果
我们检索到了18项试验,纳入了患癌症伴有血栓的受试者。研究发现,低分子肝素(LMWHs;一种静脉注射的抗凝血剂)在减少血栓复发方面优于维生素K拮抗剂(VKAs;一种口服的抗凝血剂)。这些药物对死亡率、出血等副作用的的影响,现有资料没有提供明确的答案。研究还发现,直接口服抗凝剂(DOACs;一种口服的抗凝血剂)与LMWH相比,可能会减少血栓复发,但会增加出血风险。DOACs(一种新型的口服抗凝血剂)和VKAs(一种传统的口服抗凝血剂)在死亡率、血栓复发和出血方面比较,没有明确结论。

证据质量
LMWHs与VKAs比较,我们评估关于血栓复发、一年死亡率与大出血的现有证据质量为中等,轻微出血的证据质量为低。

DOACs与VKAs比较,死亡、血栓复发与出血并发症的证据质量为低。

编注:这是一项实时更新的系统综述。实时更新的系统综述提供了一种新的更新综述的方式。在这种方式下,本系统综述是持续更新的,并及时总结可用的相关新证据。欲了解本系统综述目前的情况,请检索Cochrane系统综述数据库。

作者结论: 

证据显示,在癌症患者VTE的长期治疗中,与VKAs相比,LMWHs可能会使VTE明显减轻;而与LMWH相比,DOACs可能会减轻VTE,但可能会提高大出血的风险。对于癌症和VTE患者来说,在决定开始长期使用LMWHs或口服抗凝剂治疗时,应平衡利弊,考虑患者的价值观,对于重要结局和可替代的管理策略的偏好。

编注:这是一项实时更新的系统综述(living systematic review)。实时更新系统综述为系统综述的更新提供了一种新的方式,在这种方式下,当有新的相关证据可用时,系统综述会不断更新。欲了解本系统综述目前的情况,请检索Cochrane系统综述数据库。

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研究背景: 

癌症会增加血栓栓塞事件的风险,对接受抗凝治疗的人的影响更明显。

研究目的: 

本研究旨在比较低分子肝素(LMWHs)、直接口服抗凝剂(DOACs)和维生素K拮抗剂(VKAs)和其他抗凝剂对癌症患者静脉血栓栓塞症(VTE)长期治疗的疗效和安全性。

检索策略: 

我们进行的文献检索包括Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials)、MEDLINE(Ovid)和Embase(Ovid)的全面电子检索,手工检索会议记录,审查纳入研究的参考文献,并在试验注册库对正在进行的研究进行了检索。作为实时更新的系统综述的一部分,我们不断地进行检索,经确认后纳入新的证据。最后一次检索的日期是2021年5月14日。

纳入排除标准: 

纳入的随机对照试验(RCTs)为评估长期使用LMWHs、DOACs、VKAs或其他抗凝剂治疗癌症伴随有症状的VTE患者的益处和伤害。

资料收集与分析: 

我们一式两份地提取了有关研究特征和偏倚风险的资料。结局包括:全因死亡率、VTE复发、大出血、轻微出血、血小板减少和健康相关生活质量(QoL)。我们使用GRADE证据分级方法(GRADE手册)评价结局的证据质量。

主要结果: 

在3583项检索到的文献中,有19项随机对照试验符合纳入标准。

低分子肝素对比维生素K拮抗剂
8项研究比较了LMWHs和VKAs,共纳入2327名受试者。5项研究的meta分析在对比LMWHs与VKAs时,不排除其对12个月的随访期内死亡率的有益或不良影响(RR=1.00,95%置信区间(CI)[0.88, 1.13]; RD<0‰,95% CI[-45, +48],中等质量证据)。4项研究的meta分析在对比LMWHs与VKAs时,不排除其对大出血(RR=1.09,95% CI [0.55, 2.12];RD>4‰,95% CI[-19, +48];中等质量证据),或轻微出血(RR=0.78,95%CI [0.47, 1.27];RD<38‰,95% CI[-92, +47];低质量证据),或血小板减少(RR=0.94,95% CI [0.52, 1.69])的有益或不良影响。5项研究的meta分析表明,与VKAs相比,LMWHs可能减少了VTE复发风险(RR=0.58,95% CI [0.43, 0.77];RD<53‰,95% CI[29, 72],中等质量证据)。

直接口服抗凝剂对比维生素K拮抗剂
5项研究对比了DOACs与VKAs,共纳入982名受试者。4项研究的meta分析在对比DOACs与VKAs时,可能不排除对死亡率(RR=0.93,95% CI [0.71, 1.21];RD<12‰,95% CI[-51, +37];低质量证据)、复发性VTE(RR=0.66, 95% CI [0.33, 1.31];RD<14‰,95% CI[-27, +12];低质量证据)、大出血(RR=0.77, 95% CI [0.38, 1.57],RD<8‰,95% CI[-22, +20];低质量证据)或轻微出血(RR=0.84, 95% CI [0.58, 1.22];RD<21‰,95% CI[-54, +28];低质量证据)的有益或不良影响。1项对比DOAC与VKA的研究报告仅以摘要形式发表,因此未被纳入分析。

直接口服抗凝剂对比低分子肝素
2项研究比较了DOAC与LMWH,纳入1455名受试者。Raskob的研究在对比DOACs与LMWH时,不排除其对12个月随访期内的死亡率的有益或不良影响(RR=1.07,95% CI [0.92, 1.25],RD>27‰,95% CI[-30, +95];低质量证据)。数据还显示与LMWH相比,在随访12个月后,DOACs 可能会减少VTE复发 (RR=0.69,95% CI [0.47, 1.01];RD<36‰,95% CI[-62, +1];低质量证据)。与LMWH相比,在随访12个月后,DOAC可能增加大出血(RR=1.71,95% CI [1.01, 2.88]; RD>29‰,95% CI[0, 78];低质量证据),并可能在增加12个月随访期内的轻微出血(RR=1.31, 95% CI [0.95, 1.80];RD>35‰,95% CI[-6, +92];低质量证据)。第2项关于对比DOAC和LMWH的研究发表为摘要,故未纳入主分析。

艾达肝素与维生素K拮抗剂
1项涉及284名受试者的随机对照试验,对比了进行3到6个月的每周1次皮下注射艾达肝素与标准治疗(注射用抗凝剂加用华法林或醋硝香豆素)。在与VKAs对比时,数据可能不排除6个月内艾达肝素对死亡率(RR=1.11, 95% CI [0.78, 1.59]; RD>31‰, 95% CI[-62, +167];中等质量证据)、6个月内VTE复发率(RR=0.46, 95% CI [0.16, 1.32]; RD<42‰, 95% CI[-65, +25];低质量证据)或大出血(RR=1.11, 95% CI [0.35, 3.56]; RD>4‰, 95% CI[-25, +98];低质量证据)的有益或不良影响。

翻译笔记: 

译者:赵洁(香港中文大学考科蓝香港研究中心,Cochrane Hong Kong),审校:姜若文,西安市第五医院(陕西省中西医结合医院),徐添天(北京中医药大学循证医学中心)。2022年2月14日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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