血液稀释剂预防中心静脉置管的癌症患者血栓形成

研究背景
中心静脉导管 (CVC) 是插入到大静脉中以提供液体或药物的导管。在癌症患者中,其放置增加了血栓的风险。该系统综述评价了血液稀释剂 (抗凝药) 在放置中心静脉导管的癌症患者中的有效性和安全性。

研究特点
我们在科学文献中检索了抗凝药在放置中心静脉导管的癌症患者中应用的研究。目前证据检索截止到2018年5月14日。

主要结果
我们纳入了13项试验,涉及3420名放置CVC的癌症患者。大多数试验纳入患有不同类型或不同阶段的癌症病人。有7项研究比较了血液稀释注射剂与无抗凝治疗,6项研究比较了血液稀释药丸与无抗凝药物,3项研究比较了血液稀释注射剂与血液稀释药丸。对于放置CVC的癌症患者,注射性血液稀释剂治疗与无抗凝治疗相比可能降低了与CVC相关的血栓的风险,注射性血液稀释剂治疗与血液稀释药丸治疗相比,可能增加了血小板减少的风险 (血液中血小板含量低,会导致组织出血) 。

证据质量
当将注射性血液稀释剂与无抗凝治疗进行比较时,我们判断,在导管部位血栓形成的证据确信度为中等,死亡率、导管部位感染和轻微出血等方面为低质量证据,大出血方面的质量非常低。

在比较血液稀释药丸与无抗凝治疗的情况下,我们判断死亡率、轻微出血和大出血为低质量证据,过早导管移除和导管相关感染为低质量证据,导管部位血栓为非常低质量证据。

在将注射用血液稀释剂与血液稀释药丸进行比较时,我们判断,在死亡率和四肢血栓形成方面证据的质量低,导管部位形成血栓、大出血和轻微出血方面证据质量非常低。

结论: 

对于 LMWH 对死亡率的影响,VKA 对死亡率和导管相关静脉血栓栓塞的影响,以及 LMWH 与 VKA 相比较对死亡率和导管相关静脉血栓栓塞的影响, 证据并不确凿。中等确信性证据表明,与无 LMWH 相比, LMWH治疗减少了与导管相关的VTE。对于中心静脉置管的癌症患者,应该权衡抗凝治疗减少血栓栓塞并发症的益处和抗凝药可能造成的危害和负担。

阅读摘要全文
背景: 

中心静脉导管 (CVC) 放置增加了癌症患者血栓形成的风险。血栓形成往往需要去除CVC,导致了治疗延迟并影响与血栓相关的发病率和死亡率。本综述是对发表于2014年的Cochrane综述的更新。

目的: 

目的是评价抗凝治疗防止放置中心静脉导管的癌症患者血栓形成的疗效和安全性。

检索策略: 

我们在2018年5月进行了一项全面的文献检索,其中主要包括对 Cochrane 对照试验中心注册库(中央)、MEDLINE 和 Embase检索;对相关会议论文手动检索;检查纳入研究的参考文献;检索正在进行的研究;并利用 PubMed 中的 “相关引文”功能。这项系统综述的最新情况是根据2018年5月14日进行的文献检索的结果得出的。

纳入标准: 

随机对照试验 (RCTs) 评估普通肝素 (UFH)、低分子肝素(LMWH)、维生素 K 拮抗剂 (VKA)或者磺达肝癸的益处和危害, 或比较两种抗凝药对放置中心静脉导管的癌症患者的影响。

资料的收集与分析: 

采用标准化的形式,我们提取数据并评估偏倚风险。结局指标包括全因死亡率、导管相关静脉血栓栓塞 (VTE)症状、肺栓塞 (PE)、大出血、小出血、导管相关感染、血小板减少和与健康有关的生活质量 (HRQoL)。我们使用GRADE方法评估了每个结局证据的确定性 (Balshem 2011)。

主要结果: 

13项随机对照试验 (23 篇文献)符合纳入标准。这些试验涉及3420名受试者。7项随机对照试验比较了低分子肝素(LMWH)与无 LMWH (6项成人和1项儿童), 6项随机对照试验比较了维生素 K 拮抗剂(VKA)与无 VKA (5项成人与1项儿童),3项随机对照试验比较 LMWH 与 VKA。

LMWH与非LMWH比较
6项随机对照试验(1537 名受试者) 比较了成年人LMWH 组与无LMWH组。Meta 分析表明,在高达三月的随访中,LMWH与非 LMWH相比,可能减少导管相关VTE症状的发病率(RR=0.43,95% CI=0.22-0.81;RD=每1000例减少38例,95%CI=减少13例-减少52例;中等质量证据)。然而, 三月的随访结果分析并没有证实或排除 LMWH 对死亡率带来有益或有害的影响 (RR= 0.82,95% CI= 0.53 -1.26);RD=每1000例减少14例,95% CI =减少36例 -增加20例;低确信性证据),大出血 (RR =1.49,95% CI =0.06 - 36.28;RD =每1000例增加0例,95% CI =减少1例-增加35例;非常低确信性证据), 轻微出血 (RR =1.35,95% CI= 0.62 -2.92;RD =每1000例增加14例,95% CI =减少16 例-增加79例;低确信性证据)和血小板减少 (RR =1.03,95% CI= 0.80 -1.33;RD=每1000例增加5例,95% CI= 减少35例-增加58例;低确信性证据)。

VKA 与无 VKA比较
5例随机对照试验(1599 名受试者)比较成人低剂量 VKA 与无 VKA。meta 分析没有证实或排除低剂量 VKA 与无 VKA 相比较在以下方面有益或有害, 死亡率(RR=0.99,95% CI =0.64-1.55;RD= 每1000例减少1例, 95% CI=减少34例-增加52例;低确信性证据),导管相关VTE 症状(RR =0.61, 95% CI= 0.23-1.64;RD=每1000例减少31例, 95% CI=减少62例-增加51例;低确信性证据),大出血 (RR=7.14,95% CI= 0.88-57.78;RD=每1000例增加12例,95% CI=减少0例 -增加110例;低确信性证据),轻微出血 (RR=0.69,95% CI =0.38 -1.26;RD=每1000例减少15例,95% CI =减少30例-增加13例;低确信性证据),过早导管拔出 (RR=0.82, 95% CI=0.30 - 2.24,RD= 每1000例减少29例,95% CI =减少114例 -增加202例,低确信性证据) 和导管相关感染 (RR =1.17, 95% CI =0.74-1.85;RD=每1000例增加71例,95% CI =减少109例 - 减少356例;低确信性证据)。

低分子肝素(LMWH)与 维生素K拮抗剂(VKA)比较
3项随机对照试验 (641 名受试者)比较了成人LMWH 与 VKA。现有证据未证实或排除 LMWH 相对于 VKA 对死亡率的有益或有害影响 (RR =0.94、95% CI =0.56 -1.59;RD=每1000例减少6例,95% CI= 减少41例-增加56例;低确信性证据), 导管相关VTE 症状(RR=1.83,95% CI =0.44 - 7.61;RD=每1000例增多15例,95% CI =减少10例-增加122例;非常低确信性证据),PE (RR =1.70,95% CI= 0.74-3.92;RD=每1000例增多35例,95% CI =减少13例 -增加144例;低确信性证据),大出血 (RR =3.11,95% CI= 0.13 - 73.11;RD=每1000例增多2例, 95% CI= 减少1例-增加72例;非常低确信性证据),或轻微出血 (RR=0.95,95% CI =0.20 - 4.61;RD=每1000例减少1例, 95% CI =减少21例-增加95例;非常低确信性证据)。meta 分析表明,在三月的随访中,与VKA相比,LMWH 可能增加了血小板减少的风险(RR =1.69,95% CI =1.20 -2.39;RD=每1000例增加149例,95% CI =减少43例-增加300例;中等确信性证据)。

翻译备注: 

译者:李玉琦,审校:马思思。北京中医药大学循证医学中心 2018年9月27日

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