在自主呼吸试验中,压力支持和T型管哪种方式可以更好地辅助机械通气脱机

患有诸如急性呼吸衰竭等严重肺病的患者,在他们病愈或者病情基本稳定之前,或许会需要使用气管插管或气管造口术进行有创机械通气。早期停用或延迟撤用机械通气装置可能会引起并发症,从而使患者的机械通气脱机时间延长,并导致患者在重症监护病房(ICU)或医院的住院时间延长。而先前的研究和系统综述表明脱机试验方案应当被完成,以便对潜在可能进行机械通气脱机的患者进行每日评估。自主呼吸的能力可通过运用T型管的自主呼吸试验,或通过减少实际气道压力来提供低水平的压力支持(pressure support, PS)(5-10cm H2O)来评定。且在移除气管导管(拔管)后,患者需要进行48小时监护。如在这段时间内不再需要进行通气支持,即被认定脱机成功。本Cochrane系统综述检索了截止到2012年6月的医学文献数据库,纳入了9项研究,共1208名接受有创机械通气至少24小时的成人受试者。本试验比较了PS和T型管的应用效果(622名受试者随机分配到PS组,586名受试者随机分配到T型管组)没有明确的证据表明PS在脱机的成功率、再次插管的必要性、ICU的死亡率,以及其他包括长期脱机装置的留观时间、肺炎、快速浅呼吸指数等诸多因素方面优于T型管。在接受PS的受试者中,多数受试者的自主呼吸试验是成功的,并且导气管最终都被移除了。根据呼吸频率和潮气量的结果,在这两项试验中使用PS比T型管的效果更好。三项研究报告在PS试验里,脱机持续时间更短。然而,在另一项研究中,分配到T型管组的受试者脱机时间更短。由于研究设计的局限性和疗效预估的不精确性,本综述评估证据的质量为低质量证据。我们于2013年12月更新了检索。在更新综述时,我们会分析所有符合综述关注结局指标的研究。

结论: 

截至目前,我们已经找到了普遍较低质量证据的研究来比较压力支持通气(Pressure Support Ventilation, PSV)和T型管。而两项干预措施对于脱机成功率、ICU死亡率、再次插管发生率、ICU和LWU留观时间以及对肺炎的影响还不明确。但是,从简单脱机患者的自主呼吸试验(Spontaneous Breathing Trials, SBTs)成功率来看,PSV比T型管更有效。基于单次试验的结果,三项研究表明接受PS的SBT组中脱机时间较短,但是另一项研究发现使用T管后脱机时间较短。

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背景: 

机械通气在重症病患者的护理方面扮演着很重要的角色。临床并发症的出现、死亡率的增加,以及健康护理的高昂花费均与延长的通气支持或过早地终止机械通气相关。脱机指的是缓慢或突然地撤出机械通气装置的过程。脱机过程在部分或完全消除潜在的病理生理上引起的急性呼吸衰竭时开始,在脱机成功(插管患者拔管成功或者气管切开患者永久地撤出通气支持)时终止。

目的: 

为了评估T型管和压力支持通气两种策略用于有创机械通气至少24小时的成年呼吸衰竭患者脱机的有效性和安全性,本研究测量了脱机成功率和其他重要的临床指标。

检索策略: 

本综述检索了以下电子数据库:Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(Cochrane图书馆2012年第6期);MEDLINE(通过PubMed)(1966年至2012年6月);EMBASE(1980年1月至2012年6月);LILACS(1986年至2012年6月);CINAHL(1982年至2012年6月);SciELO(1997年至2012年8月);CAPES论文数据库(CoordinatorçãodeAperfeiçoamentode Pessoal deNívelSuperior)(http://capesdw.capes.gov.br/capesdw/)(2012年8月);和Current Controlled Trials(2012年8月)。

我们于2013年12月更新了检索。在更新综述时,我们会分析所有符合综述关注结局指标的研究。

纳入标准: 

本综述纳入了比较T型管和 PS用于自主呼吸试验以及用于因不同原因接受了至少24小时有创机械通气的成年呼吸衰竭患者进行逐渐脱机的随机对照试验(Randomized Controlled Trials, RCTs)。

资料的收集与分析: 

两位作者提取资料并评估了纳入的研究的方法学质量。使用随机效应模型对九个结局进行了Meta分析。并使用相对危险度(Relative risk, RR)和平均差(Mean Difference, MD)或标准均数差(Standardized Mean Difference, SMD)及95%可信区间(Confidence Intervals, CI)来评估治疗效果。

主要结果: 

本综述纳入了共包含1208名受试者的9项RCTs;622名受试者被随机分配到 PS自主呼吸试验组( spontaneous breathing trial,SBT),586名受试者被随机分配到T型管SBT组。这些研究被分为三类脱机情况:容易,困难,延长。其中四项研究将患者归为两类脱机情况。压力支持通气(pressure support ventilation, PSV)和T型管在这四项研究中被直接用为SBTs(844名受试者,占样本总数的69.9%)。在186名受试者中(占样本总数15.4%),两种干预措施均与缓慢机械通气脱机一起使用;在困难组和延期组,PS使用时长逐渐减少,一天两次,直到达到最小值,同时T型管使用时常逐渐增加到2-8小时。在两项研究中(占受试者总量14.7%),基于通气参数PS被降低到2-4cm H2O和3-5cm H2O,直到达到最小压力支持等级。然后将PS与T型管(T-tube, TT)进行比较。

在纳入的研究中,本综述确定了33种不同的报告结局,本综述采用了其中的14项结局指标,并对9项研究进行meta分析。且在分配生成顺序、分配隐藏、选择性报告和失访偏倚这些方面,没有研究展现出高偏倚风险。本综述没有找到明确的证据来证明PS和TT在脱机成功率(RR=1.07, 95%CI[0.97, 1.17], 9项研究,低质量证据),重病监护病房死亡率(RR=0.81, 95%CI[0.53, 1.23], 5项研究,低质量证据)再次插管发生率(RR=0.92, 95%CI[0.66, 1.26], 7项研究,低质量证据),ICU和长期脱机装置(LWU)的留观时间(MD -7.08天,95%CI[-16.26, 2.1], 2项研究,低质量证据)以及肺炎发生率(RR=0.67, 95%CI[0.08, 5.85], 2项研究,低质量证据)方面存在统计学差异。PS在SBT成功率上明显优于TT(RR=1.09, 95%CI[1.02, 1.17], 4项研究,中等质量证据)。四项研究报告了脱机时间,但是本综述不能整合这些研究的资料,因为他们资料的呈现方式各有差异。一项研究存很大的其他偏倚风险,四项研究存在很高的测量偏倚风险。三项研究报告PS组的脱机时间更短,然而在另一个研究中表明使用T型管的患者脱机时间更短。

翻译备注: 

译者:刘晋君,审校:田紫煜,北京中医药大学循证医学中心。2019年4月8日

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