在自主呼吸试验中使用压力支持或T型管辅助脱机

有严重肺系疾病的患者,比如急性呼吸衰竭,可能需要放置气管内管或者气管造口术进行有创机械通气,直到那些潜在的疾病治愈或者缓解。过早停止或延迟机械通气可能会导致并发症,也可能会推迟病人脱机的时间并延长病人待在ICU和医院的时间。以前的研究和系统综述显示,脱机方案需要根据准备脱机的患者的日常评估来实施。使用T试管(T型管)或者通过降低气道压力来提供低水平的压力支持(Pressure Support, PS)(5-10cmH2O)进行自主呼吸试验来评估自主呼吸能力。移除气管内管(外管)后,患者将被监测48小时。如果在这期间不需要重新进行机械通气,这就表明这是一次成功的脱机。本Cochrane系统综述中,我们对2012年6月之前的医学文献数据库进行了检索,纳入了9项研究,其中包括了1208名至少使用24小时有创机械通气的成年患者。试验对使用PS和使用T型管进行了比较(622名患者被随机分到PS组,586名患者被随机分到T试管组)。没有明确的证据表明在脱机成功,重新置管的需要,ICU死亡率,和其他包括LWU住院时间、肺炎和快速的浅呼吸指数等因素中,PS比T型管效果更好。在接受了PS的患者中,非常多的患者成功地进行了自主呼吸试验,并且移除了导气管。在两次试验中,PS的呼吸率和潮汐量的结果优于使用T管。有三项研究报告指出使用PS脱机时间更短,一项研究报告则指出使用T型管脱机时间更短。由于研究设计的局限性和效果预估的不精确性,我们将这些证据定级为低等。我们在2013年12月对本研究进行了更新检索。在更新时我们会分析所有符合本综述范围的研究。

结论: 

截至目前,我们已经发现了比较压力支持通气(Pressure Support Ventilation, PSV)和T型管的质量普遍较低的证据。对于脱机成功、ICU死亡率、再次插管、ICU和LWU留观时间和肺炎的影响还不明确。然而,在简单脱机的患者中自主呼吸试验(Spontaneous Breathing Trials, SBTs)成功方面,PSV比T型管更有效。基于单次试验的结果,三项研究表明接受PS的SBT的组中脱机时间较短,但是另一项研究发现使用T管后脱机时间较短。

阅读摘要全文
背景: 

机械通气对于治疗有严重 疾病的患者非常重要。临床并发症、死亡率增加和卫生保健费用高,与长期的通气支持或机械通气的过早中止有关。脱机是指逐渐或突然撤销机械通气的过程。脱机过程是在部分或完全解决了基础病理生理学诱发的呼吸衰竭开始,在成功摘除呼吸机时结束(给插管患者成功拔管或者在气管造口病人中永久停止呼吸支持)。

目的: 

为了评估T型管和压力支持呼吸两种策略用于有创机械通气至少24小时的成年呼吸衰竭患者的有效性和安全性,评估脱机成功和其他重要的临床指标。

检索策略: 

我们检索了以下电子数据库:Cochrane临床对照试验注册库(CENTRAL)(Cochrane图书馆2012年6期);MEDLINE(通过PubMed)(1966年至2012年6月);EMBASE(1980年1月至2012年6月);LILACS(1986年至2012年6月);CINAHL(1982年至2012年6月);SciELO(1997年至2012年8月);CAPES(CoordinatorçãodeAperfeiçoamentode Pessoal deNívelSuperior)(http://capesdw.capes.gov.br/capesdw/)(2012年8月);和当前对照试验库(2012年8月)。

我们在2013年12月进行更新检索。在更新综述时,我们会分析所有符合综述目的的研究。

纳入标准: 

我们纳入了比较T型管和压力支持(Pressure Support, PS)用于自主呼吸试验或因不同原因接受了至少24小时的有创机械通气的成年呼吸衰竭患者逐渐脱机的随机对照试验(Randomized Controlled Trials, RCTs)。

资料的收集与分析: 

两位作者提取数据并评估了纳入研究的方法学质量。使用随机效应模型对九个结局进行了Meta分析。使用相对风险(Relative risk, RR)和均差(Mean Difference, MD)或标准化均差(Standardized Mean Difference, SMD)及95%可信区间(Confidence Intervals, CI)来评估治疗效果。

主要结果: 

我们纳入了9项RCT,涉及1208例患者,622例患者被随机 分到PS自主呼吸试验组(SBT),586名患者被随机 分到T-SBT组。这些研究涉及三种脱机类型:简单,困难和延时。四项研究的患者采用了两种脱机方式。压力支持通气(Pressure Support Ventilation, PSV)和T型管在四项研究中直接用于SBT(844例患者,占样本的69.9%)。186例进行逐渐摘除机械通气的患者(15.4%)均使用了两种干预措施。PS逐渐减少,每天两次,直到最小程度;对于摘除困难和延时的患者T型管逐渐增加到2至8个小时。在两项研究(14.7%的患者)中,基于通气参数将PS降低至2至4cmH2O和3至5cmH2O,直到达到最小PS水平。然后将PS与使用T管(TT)的试验进行比较。

纳入的研究共报告了33种不同的结局指标;我们关注了其中的14个并进行了9项meta-分析。在 随机序列生成、分组隐藏、选择性报告和失访偏倚中,没有 研究被评为高风险偏倚。我们发现PS和TT在脱机成功(RR 1.07,95%CI 0.97 - 1.17,9项研究,低质量证据),重症监护病房(Intensive Care Unit, ICU)死亡率(RR 0.81,95%CI 0.5 - 1.23,5项研究,低质量证据),重新插管(RR 0.92,95%CI 0.66 - 1.26,7项研究,低质量证据),ICU和长期摘除装置停留时间(MD -7.08天),95%CI -16.26 - 2.1,2项研究,低质量证据)和肺炎发生(RR 0.67,95%CI 0.08 - 5.85,2项研究,低质量证据)方面有差异。在成功的SBT中PS明显优于TT(RR1.09,95%CI 1.02 - 1.17,4项研究,中等证据质量)。四项研究报告了脱机持续时间,但是由于数据提供方式的差异,我们无法综合研究数据。一项研究存在高风险的其他偏倚,四项研究存在高风险的检出偏倚。有三项研究报告指出使用PS脱机时间更短,一项研究报告则指出使用T试管脱机时间更短。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:梁宁。北京中医药大学循证医学中心。2017年6月27日

Tools
Information
Share/Save