机械通气用于肌萎缩侧索硬化症/运动神经元病

综述问题

机械通气能够提高患有肌萎缩侧索硬化症(ALS)患者的生存率吗?它是如何影响病程进展和生命质量的?有什么副作用吗?

研究背景

肌萎缩侧索硬化症,又称运动神经元病,是一种控制运动的神经功能缺失的疾病。ALS的管理在近十年内飞速发展。尽管目前尚无治愈方法,但某些疗法对缓解症状确有帮助。肌萎缩侧索硬化症会导致渐进性的肌无力,包括呼吸肌肌无力。导致ALS患者死亡的一个重要原因就是呼吸衰竭(空气进出肺部的能力衰竭)。机械通气是以机器来支持患者呼吸的方法。它分为有创和无创两种。有创性通气即将导气管经气管切开术后插入咽喉。无创性通气(NIV)则不需要气管切开术即可帮助患者呼吸。它是通过连接到小巧便携的呼吸设备上的面罩或鼻罩来实现支持呼吸的功能的。

研究特点

在本次更新的综述中,我们评估了两个在ALS中使用NIV的随机试验的证据,纳入共54名受试者。其中一项试验研究了何时开始使用NIV,但并没有提供可用数据。在临床试验注册库中符合纳入标准的第三个试验目前尚未发表结果。

主要结果及证据质量

只有一项含41名受试者的试验可以获得完整数据。该试验结果提供了中等质量的证据显示,NIV显著地延长了生存期,并且低质量的证据显示,相较于常规治疗,NIV能提高或维持生存质量。中位生存时间预计增加48天,从171天增加到219天。ALS患者接受NIV治疗的生存相关获益要大得多,这些患者用于说话、咀嚼以及吞咽(延髓肌)的肌肉未受影响或仅中等程度变弱。在这20位受试者中,应用NIV中位生存时间预估增加了205天(与常规治疗的11天相比,应用NIV为216天)。患有轻到中度延髓麻痹的受试者的生存质量也得到了维持。在21位患有重度球麻痹的受试者中,尽管一项与睡眠相关的症状分数有所改善,但NIV并不能延长生存时间或维持生存质量。两项试验均未报告不良反应。受试者和临床医师均知悉试验组,这可能会影响到对生存质量的评价。

出于伦理方面的考虑,已经不太可能出现更多以NIV对照常规治疗的临床试验。未来研究方向应探索NIV的早期干预,并判定出启用NIV的最佳时机。

证据更新至2017年1月。

结论: 

在41名受试者中,从一项RCT中得到的中等质量证据表明,NIV大大延长了存活期,而低质量的证据表明,它能够改善或维持 ALS 患者的生存质量。在延髓功能较好的人群中,患者的生存期和生存质量明显改善,但在延髓严重受损的患者身上则并非如此。应该系统地报告与NIV有关的不良反应,因为目前关于这个问题的资料很少。更多基于在ALS患者中使用NIV的RCT证据将很难产生,因为不向对照组提供NIV治疗已不再合乎伦理要求。未来的研究应该研究早期NIV干预的好处,并建立最合适的时机启动NIV,以获得其最大的利益。此外,在NIV中加入咳嗽增强技术的效果也需要在RCT中进行研究。未来的研究应该探讨NIV的卫生经济学。在世界上许多地方,包括欧洲和北美洲,接受NIV治疗的机会仍然受到限制。我们需要了解决定能否获得NIV治疗的个人因素和社会经济因素。

阅读摘要全文
背景: 

肌萎缩侧索硬化症(ALS),又称运动神经元病,是一种致命的神经退行性疾病。神经性呼吸肌衰竭是最普遍的致死因素,往往在病发的2~5年内发生。以机械通气法来维持呼吸功能也许可以提高生存率和生存质量。该综述是对首次发表于2009年的综述的第二次更新。

目的: 

评定机械通气(气管切开术辅助通气和无创通气(NIV))在ALS患者中的生存率、疾病进展的功能测量以及生存质量,并评价该干预措施相关的不良反应。

检索策略: 

2017年1月30日,我们检索了Cochrane神经肌肉专业注册库、Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、CINAHL Plus和AMED数据库。我们还检索了两个临床试验注册库以纳入正在进行的研究。

纳入标准: 

随机对照试验(RCTs)和半随机对照试验(quasi-RCTs)纳入了临床诊断患有ALS的受试者,包括无创性通气或气管造口术辅助通气,是独立于报告结局的。我们纳入了无干预或最佳标准治疗与其进行比较。

资料的收集与分析: 

在原始综述中,四位综述作者独立进行评估。两位作者为这次更新复查了检索。所有综述作者从筛选出的研究中独立提取数据,并评估纳入的研究的偏倚风险。我们试图在可能的情况下获得缺失数据。我们试图从纳入的研究中收集不良反应数据。

主要结果: 

在原始Cochrane系统综述中,综述作者纳入了两项随机对照试验,包括54名患有ALS并接受NIV治疗的受试者。在第一次更新中没有新的随机对照试验或半随机对照试验。在第二次更新中加入了一项新的随机对照试验,但由于以下几点原因被排除:

对一项已发表的研究(13名受试者),比较了早期和晚期启用NIV的效果,但数据并不完整。我们联系了试验作者,但他无法提供缺失的数据。因此,综述的结论是基于对41名受试者进行的一项比较NIV与常规治疗的研究。缺乏(或不确定)盲法意味着对受试者和临床医师评估的结果(如生活质量)有偏倚风险,但在其他方面来说是一项进行良好的研究,其偏倚风险较低。

这项研究提供了中等质量的证据,即在NIV治疗组与常规治疗组之间,总体中位生存期显著不同。NIV组中位生存期增加了48天(NIV组219 天,对比常规治疗组171天 (估计95%置信区间12-91天,P = 0.0062))。与此生存受益相伴的是生存质量的提高。在亚组分析中,在正常到中等程度延髓功能受损(20 名受试者)的亚组中,相比常规治疗组,中位存活时间延长205天(NIV组216天,常规治疗组11天,P=0.0059),生活质量更好(低质量的证据)。在延髓功能较差的受试者(21 名受试者)中,虽然某些措施对睡眠呼吸暂停生存质量指数(Sleep Apnea Quality of Life Index)的平均症状域有显著的改善,但NIV并没有延长生存或改善生存质量。两项试验均未报告与干预有关的不良反应的临床数据。

翻译备注: 

译者:乔舒昱,审校:卜繁龙。北京中医药大学循证医学中心,2018年12月1日。

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