呼吸道感染的延迟抗生素处方

系统综述问题

立即 开处方或 服用抗生素相比, 延迟 使用抗生素处方是否会减少呼吸道感染(包括咽痛、中耳感染、咳嗽(支气管炎)和普通感冒)患者服用抗生素的次数?

研究背景

过量使用抗生素会增加不良反应的风险,并导致更高的医疗费用和抗菌素耐药性的增加。减少不必要抗生素使用的一种策略是提供抗生素处方,但建议延迟配药。开处方者评估不需要立即使用抗生素,期望不使用抗生素症状就会自行消失。

我们检索了比较 延迟 使用抗生素与 即时 使用抗生素治疗呼吸道感染的研究(无论是否需要使用抗生素治疗)。我们还评估了抗生素的使用、患者满意度、抗生素耐药性、复诊率和补充治疗的使用。这是对2007年首次发表的综述的更新,之前在2010年、2013年和2017年进行了更新。

检索日期

证据更新截止至2022年8月20日。

研究特征

我们纳入了12项试验,共3968名受试者,其中3750名受试者的数据可用于评价各种呼吸道感染患者的处方策略。其中11项研究比较了 延迟 使用抗生素和 即时 使用抗生素的策略。五项研究比较了 延迟 使用抗生素和 使用抗生素。在这12项研究中,6项只纳入了儿童(1569名受试者),2项只纳入了成年人(589名受试者),4项纳入了儿童和成年人(1596名受试者)。本次更新纳入的新研究纳入了448名受试者,并在应用排除标准后对436名受试者进行了分析。

研究资金来源

两项研究由制药公司资助,两项研究没有说明资金来源,其余八项研究由国家机构或专业学院资助。

主要研究结果

即时 使用抗生素组使用抗生素最多(93%),其次是 延迟 使用抗生素(29%)和 使用抗生素(13%)。

延迟 使用抗生素的患者满意度(88%的满意度)与 即时 使用抗生素的患者满意度(90%的满意度)相似,但高于 使用抗生素的患者满意度(86%与81%的患者满意度)。

对于发烧、疼痛、感觉不适、咳嗽和流鼻涕等许多症状, 即时延迟 使用抗生素之间没有差异。唯一的差异很小,倾向于 即时 使用抗生素来缓解咽痛、发烧和流鼻涕;还有中耳感染引起的疼痛和不适。与 使用抗生素相比, 延迟 使用抗生素可以略微减少感冒患者疼痛、发烧和咳嗽的持续时间。抗生素不良反应差异不大,并发症无显著差异。

在首次就诊后的第一个月,两项研究表明,无论是 延迟即时 开处方组,受试者都不太可能再次进行复诊。一项研究发现,除了最初就诊的第一个月,在12个月内,对于 延迟 抗生素处方组或 即时 抗生素处方组的受试者,不太可能因另一次呼吸道感染而再次就诊;而另一项研究发现,相比于 延迟 抗生素处方组受试者, 即时 抗生素处方组受试者在12个月内再次就诊的可能性更大。

两项纳入了急性中耳炎儿童的研究报告了在 延迟即时 使用抗生素组中使用其他药物的情况。在一项研究中,使用布洛芬、扑热息痛和耳滴剂并无差异。在另一项研究中,在儿童表现出初始症状的第二和第三天,与 延迟 抗生素处方组相比, 即时 抗生素处方组使用更少匙数的扑热息痛。所纳入的研究中,没有研究对使用草药或其他形式的补充替代药物进行评估。

纳入的研究中,没有研究评估抗生素耐药性。

证据质量

因为考虑到研究中的人员并不是随机分到不同治疗组的,我们的证据质量仅为中等。这意味着组间差异可能是由于人与人之间的差异而非治疗之间的差异所致。参与研究的人员也有可能知道他们正在接受的是何种治疗。并非所有研究都提供了我们关注的所有数据。

当医生认为不 即时 开具抗生素是安全的,建议 开抗生素(但如果症状没有缓解,建议仍应开具抗生素,而非 延迟 使用抗生素),这将导致抗生素的使用减少,但可能导致患者满意度降低。与 即时 使用抗生素相比, 延迟 抗生素使用的策略依然会显著减少抗生素使用。

作者结论: 

对于许多临床结局,各处方策略之间并无差异。相比于 延迟 使用抗生素, 即时 使用抗生素可以适度缓解急性中耳炎和咽喉痛的症状。在并发症发生率上,各处方策略无差异。 延迟 开处方与 即时 提供抗生素相比,并未导致患者满意度出现显著水平差异(86% vs 91%;中等质量证据)。然而, 延迟 抗生素治疗优于 使用抗生素治疗(87% vs 82%)。 延迟 使用抗生素治疗与 立即 使用抗生素治疗相比,前者的抗生素使用率较低(30% vs 93%)。 使用抗生素与 延迟 使用抗生素处方相比,前者的策略进一步减少了抗生素的使用(13% vs 27%)。

相比于 即时 使用抗生素,对于患有急性呼吸道感染的病人, 延迟 使用抗生素可以减少抗生素的使用;但与 使用抗生素相比,在症状控制和疾病并发症上,并无差异。如果临床医生认为不立即为呼吸道感染患者开具抗生素处方是安全的,那么 使用抗生素并建议在症状没有缓解的情况下再次使用抗生素,可能会导致最少的抗生素使用,同时保持与 延迟 使用抗生素相似的患者满意度和临床结局。当临床医生对不开抗生素不确定时, 延迟 使用抗生素可能是一种可接受的、取代 即时 开处方的妥协,以显著减少RTIs不必要的抗生素使用,同时保持患者安全和满意度水平。

进一步研究RTIs的抗生素处方策略可能最好是去关注:识别疾病并发症高危患者群体、加强医生与患者的沟通以保持满意度、增加医生不开RTIs抗生素的信心的方法,以及减少不必要的RTIs抗生素处方的政策措施。

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研究背景: 

由于不良反应、费用和抗菌药物耐药性,治疗呼吸道感染(respiratory tract infections, RTIs)开具抗生素处方时仍存在顾虑。一种减少抗生素处方的策略是:开具抗生素处方,但建议延缓抗生素使用,并期望症状会先自行消除。这是Cochrane综述的更新,该综述最初发表于2007年,并于2010年、2013年和2017年更新。

研究目的: 

评估建议呼吸道感染患者 延迟 开抗生素处方对临床结局(疼痛、不适、发烧、咳嗽和流涕)持续时间和/或严重程度、抗生素使用、抗生素耐药性和患者满意度的影响。

检索策略: 

从2017年5月到2022年8月20日,这是一项每月检索Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, Central)、MEDLINE、Embase、CINAHL和Web of Science的动态系统综述。我们还于2022年8月20日检索了世界卫生组织国际临床试验注册平台(International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)和美国临床试验注册平台(ClinicalTrials.gov)。由于有大量证据支持该综述的主要发现,它于2022年8月21日起不再是动态的系统综述。

纳入排除标准: 

随机对照临床试验涉及所有年龄的RTI受试者,其中 延迟 使用抗生素与 立即 使用抗生素或 使用抗生素进行比较。我们定义 延迟 使用抗生素为:建议推迟至少48小时补充使用抗生素处方。我们考虑了所有的RTIs,无论是否推荐使用抗生素。

资料收集与分析: 

我们使用标准的Cochrane方法学程序。

主要结果: 

在2022年的更新中,我们增加了一项新试验,该实验纳入了448名无并发症的急性RTIs儿童患者(其中436名儿童被分析)。总的来说,本综述纳入12项研究,共3968名受试者,其中3750名可进行分析。这12项研究涉及急性RTIs,包括急性中耳炎(3项研究)、链球菌性咽炎(3项研究)、咳嗽(2项研究)、咽痛(1项研究)、普通感冒(1项研究)和各种RTIs(2项研究)。六项研究只涉及儿童,两项研究只涉及成人,四项研究同时纳入成人和儿童。6项研究在初级保健部门进行,4项研究在儿科诊所进行,2项研究在急诊科进行。

研究得到了很好的报告,似乎提供了中等质量证据。其中两项试验的随机方法没有被充分描述。四项试验对结局评估者设盲,三项试验对受试者和医生设盲。我们对疼痛、不适、发热、不良反应、抗生素使用和患者满意度进行了meta分析。

咳嗽(4项研究) :在这四项研究中,我们没有发现 延迟立即 使用和 不使用 处方抗生素对临床结局的影响。

咽痛(6项研究) :对于发烧伴有咽痛的结局,6项研究中有4项支持 立即 使用抗生素,而另外两项研究没有发现差异。对于与咽痛相关的疼痛结局,两项研究支持 立即 使用抗生素,4项研究没有发现差异。两项研究比较了 延迟 使用抗生素和 使用抗生素治疗咽痛,发现临床结局没有差异。

急性中耳炎(4项研究) :两项研究比较了 立即 使用抗生素和 延迟 使用抗生素治疗——一项研究发现在发烧方面无差异,另一项研究则倾向于在第3天 立即 使用抗生素治疗疼痛和严重。两项研究比较了 延迟 治疗和 使用抗生素治疗的情况:一项研究发现,第3天的疼痛和发烧严重程度无差异,另一项研究发现,第3天发烧的儿童人数无差异。

普通感冒(两项研究) :两项研究均未发现 延迟 使用抗生素组和 立即 使用抗生素组之间临床结局的差异。一项研究发现,在疼痛、发烧和咳嗽持续时间方面, 延迟 使用抗生素可能比 使用抗生素更有利(中等质量证据)。

不良反应 :不良反应没有差异,或结果可能倾向于 延迟 使用抗生素,而不是 立即 使用抗生素,并发症发生率没有显著差异(低质量证据)。

抗生素使用 :与 立即 使用抗生素相比, 延迟 使用抗生素可能导致抗生素使用减少(比值比(OR)=0.03, 95%置信区间(CI) 0.01至0.07;8项研究,2257名受试者;中等质量证据)。然而, 延迟 使用抗生素可能比 使用抗生素更有可能导致报告的抗生素使用(OR=2.52, 95% CI 1.69至3.75; 5项研究,1529名受试者;中等质量证据)。

患者满意度 :患者满意度可能倾向于 延迟 使用抗生素,而非 使用抗生素(OR=1.45, 1.08至1.96;5项研究,1523名受试者;中等质量证据)。 延迟立即 使用抗生素的患者满意度可能没有差异(OR=0.77, 95% CI 0.45至1.29;7项研究,1927名受试者;中等质量证据)。

没有研究评价抗生素耐药性。对于 延迟、即时 使用抗生素策略而言,复诊率和替代药物使用相似。四项研究中的一项报告了替代药物的使用,与延迟使用抗生素组相比,立即使用抗生素组使用的扑热息痛较少。

翻译笔记: 

原译者:朱思佳、卜繁龙,(北京中医药大学循证医学中心);更新译者:张晓雯、李章华(北京中医药大学人文学院2020级英语中医药国际传播方向),原审校:朱思佳(北京中医药大学循证医学中心),更新审校:尹珩(北京中医药大学20级英语(医学)),2024年3月21日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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