呼吸道感染的延迟抗生素处方

系统综述问题

我们研究了延迟抗生素处方相比于即刻抗生素处方或抗生素处方对于患有呼吸道感染人群的影响,包括:咽喉痛,中耳炎,咳嗽(支气管炎)以及普通感冒。我们纳入了所有呼吸道感染(RTI),不论是否表明了使用抗生素治疗。我们也评价了抗生素使用、患者满意度、抗生素抗药性、复诊率以及补充疗法的使用。这是对2007、2010和2013年发表的综述的更新。

研究背景

过量使用抗生素会增加不良反应的风险并会导致更高的医疗成本和抗药性的增强。

一个减少不必要的抗生素使用的策略是在开具抗生素处方的同时,给出延迟补充用药的建议。开药者评价立即使用抗生素不是必须的,并认为症状无需抗生素会自己消除。

研究特征

证据更新到2017年5月25。我们纳入了11项试验、共涉及3555名受试者,对呼吸道感染患者的处方策略进行评估。其中的十项研究对比了延迟抗生素处方策略与即刻抗生素处方策略。四项研究对比了延迟抗生素处方与抗生素处方。在11项研究中,五项研究仅纳入儿童(1173名受试者),两项仅纳入成人(594名受试者),另外四项既纳入了儿童也纳入了成人(1761名受试者)。这些研究调查了多种呼吸道感染。一项涉及405名受试者的研究在这次更新中被纳入。

主要结局

对于许多症状(如发烧、疼痛、感觉不适、咳嗽与流鼻涕)的缓解,即刻延迟抗生素处方间没有差异。仅存的极小的差异支持即刻抗生素处方用于缓解由于咽喉痛、发烧、流鼻涕,以及由于中耳炎引起的疼痛和感觉不适。在患有感冒的人群中,相比于抗生素处方,延迟抗生素处方会使疼痛、发烧和咳嗽持续的时间稍有缩短。在抗生素不良反应上仅存在微小差异,在并发症发生率上无显著差异。

对于延迟抗生素处方的受试者(86%满意),其患者满意程度与即刻抗生素处方的受试者(91%满意)相同;而相比于抗生素处方的受试者,其满意度更高(87%满意相比于82%满意)。抗生素使用在即刻抗生素处方组内最高(93%),然后是延迟抗生素处方组(31%),最后是抗生素处方组(14%)。

两项研究显示,在最初就诊的一个月内,延迟抗生素处方组或即刻抗生素处方组的受试者复诊的可能性并没有更高。一项研究发现,除去最初就诊的一个月,在12个月内,对于延迟抗生素处方组或即刻抗生素处方组的受试者,因另一次呼吸道感染而再次就诊的可能性没有更高;另一项研究发现,相比于延迟抗生素处方组受试者,即刻抗生素处方组受试者在12个月内再次就诊的可能性更大。

两项包含中耳炎儿童患者的研究显示,延迟抗生素处方组和即刻抗生素处方组均会使用其他药物。在一项研究中,对于布洛芬、扑热息痛和滴耳剂的使用无差异。在另一项研究中,在儿童表现出初始症状的第二和第三天,与延迟抗生素处方组相比,即刻抗生素处方组使用更少勺数的扑热息痛。所包含的研究中,没有对于草药或其他形式的补充替代药物使用的评价。

所包含的研究中没有对于抗生素抗药性的评价。

证据质量

总体上,根据GRADE评价系统,证据质量为中等。

当医生认为不即刻开具抗生素处方是安全的时候,提出建议抗生素处方但若症状没有缓解则再次就医,而非延迟抗生素处方,这会减少抗生素使用。然而,当使用延迟抗生素处方策略时,患者满意度可能更高。与即刻抗生素处方相比,使用延迟抗生素处方策略依然会显著减少抗生素使用。

编者按:这是一项实时更新的系统综述。实时更新的系统综述提供了一种新的更新综述的方式。在这种方式下,综述是持续更新的,将新的、可获得的相关证据整合到一起。欲了解该综述目前的情况,请检索Cochrane系统综述数据库。

结论: 

对于许多临床结局,各处方策略之间并无差异。相比于延迟抗生素处方,即刻抗生素处方可以适度缓解急性中耳炎和咽喉痛的症状。在并发症发生率上,各处方策略无差异。相比于即刻抗生素处方,延迟抗生素处方并未导致患者满意程度的显著差异。(86% VS 91%)(中等质量证据)然而,延迟抗生素处方优于抗生素处方。(87% VS 82%)相比于即刻抗生素处方,延迟抗生素处方达到了更低的抗生素使用率。(31% VS 93%)(中等质量证据)相比于延迟抗生素处方,抗生素处方的策略进一步降低了抗生素的使用。(14% VS 28%)

对于患有急性呼吸道感染的病人,相比于即刻抗生素处方,延迟抗生素处方策略可以减少抗生素的使用;但与抗生素处方相比,在症状控制和疾病并发症上,并无差异。当医生认为不立即给患有呼吸道感染的病人开具抗生素处方是安全的时候,抗生素处方并建议病人若症状未缓解再次就诊的策略有可能会达到最少的抗生素使用,同时与延迟抗生素处方策略保持相近的患者满意程度和临床结局。当医生对于使用无抗生素处方策略不太有信心时,使用延迟抗生素处方代替即刻抗生素处方应该是一个可以接受的妥协策略;这样可以显著降低对于呼吸道感染疾病不必要的抗生素使用,从而减少抗生素抗药性,同时保持病人的安全和满意程度。

编者按:作为一项持续进行(实时更新)的系统综述,该综述在被持续更新,不断把新的可获得的相关证据整合进来。欲了解该综述目前的情况,请检索Cochrane系统综述数据库。

阅读摘要全文
背景: 

出于对不良反应、成本和抗生素抗药性的考虑,对于为呼吸道感染(RTIs)开具抗生素处方的顾虑依然存在。一种减少抗生素处方的策略是:在开具抗生素处方的同时,建议延迟抗生素使用,因为医务工作者认为症状会首先自行消除。这是最初发表于2007年、2010年和2013年的Cochrane综述的更新。

目的: 

目的是评价对于呼吸道感染延迟抗生素处方对临床结局、抗生素使用、抗生素抗药性和患者满意程度的影响。

检索策略: 

在这次2017年更新中,我们检索了Cochrane对照试验注册中心(CENTRAL)(Cochrane图书馆,2017年,第4期),这其中包括Cochrane急性呼吸道感染组专业注册;Ovid MEDLINE(2013年到2017年5月25日);Ovid Embase(2013年到2017年第21周);EBSCO CINAHL Plus(1984年到2017年5月25日);Web of Science(2013年到2017年5月25日);世界卫生组织看(WHO)国际临床试验注册平台(2017年9月1日)以及ClinicalTrials.gov(2017年9月1日)。

纳入标准: 

该综述纳入的随机对照试验特征如下:受试者不限年龄且患有呼吸道感染;并且试验对比延迟抗生素处方与即刻抗生素处方或抗生素处方。我们定义延迟抗生素处方为:建议推迟补充使用抗生素处方至少48小时。我们考虑了所有呼吸道感染,不论是否推荐使用抗生素治疗。

资料的收集与分析: 

我们使用标准Cochrane方法学规范程序。三位综述作者独立提取并收集整合资料。我们评价了所有纳入的试验的偏倚风险。我们联系了试验作者以获得缺失的信息。

主要结果: 

在这次2017年的更新中,我们加入了一项纳入了405名患有非复杂急性呼吸道感染受试者的新试验。该综述纳入了11项研究,共3555名受试者。这11项研究分别关于:急性呼吸道感染,包括急性中耳炎(三项研究);链球菌性咽炎(三项研究);咳嗽(两项研究);咽喉痛(一项研究);普通感冒(一项研究)以及多种呼吸道感染(一项研究)。五项研究仅包括儿童,两项研究仅包括成人,另外四项研究既包括儿童也包括成人。六项研究在初级保健环境中进行,三项研究在儿童诊所进行,两项研究在急诊部门进行。

研究进行了较好的报告,证据质量为中等。其中两项试验的随机方法没有被充分描述。四项试验对结局评价者、三项试验对受试者和医生进行设盲。我们对抗生素使用和患者满意程度进行了meta分析。

在三项受试者患感冒的研究中,我们没有发现延迟即刻及无抗生素处方组在临床结局上有差异。对于发烧并伴有咽喉痛的结局,五项研究中的三项支持即刻抗生素处方组,另外两项没有发现差异。对于咽喉痛导致的疼痛结局,两项研究支持即刻抗生素处方组,三项研究没有发现差异。一项研究对比了延迟抗生素处方与无抗生素处方对于咽喉痛的影响,并未发现临床结局存在差异。

三项研究纳入了患有急性中耳炎的受试者。在两项 即刻使用抗生素的研究中,一项研究发现发烧没有区别,另一项研究则支持在第3天立即使用抗生素治疗疼痛和严重不适。一项纳入了急性中耳炎受试者的研究比较了延迟使用抗生素和使用抗生素的情况,发现第三天疼痛和发烧没有差异。

两项研究纳入了患普通感冒的受试者。这两项研究均未发现延迟抗生素处方组与即刻抗生素处方组在临床结局上有差异。一项研究发现相比于抗生素处方组,延迟抗生素处方组在疼痛、发烧和咳嗽的持续时间结果上表现更好(根据GRADE评价系统,所有临床结局为中等质量证据)。

对于不良反应结果,或是没有组间差异,或是发现相比于即刻抗生素处方组,延迟抗生素处方组表现更好,但在不良反应复杂程度上无显著差异。(根据GRADE评价系统,低等质量证据)

相比于即刻抗生素处方,延迟抗生素处方使抗生素使用显著减少。(比值比(OR)0.04,95%置信区间(CI)0.03-0.05)。然而,相比于抗生素处方,延迟抗生素处方更有可能导致报告使用抗生素。(OR= 2.55,95%CI= 1.59-4.08)(根据GRADE评价系统,中等质量证据)

患者满意程度上,延迟抗生素处方表现优于抗生素处方。(OR= 1.49,95%CI =1.08-2.06)在延迟抗生素处方与即刻抗生素处方之间,患者满意程度并无显著差异。(OR= 0.65,95%CI= 0.39-1.10)(根据GRADE评价系统,中等质量证据)

所纳入的研究中,没有对于抗生素抗药性情况的评价。

翻译备注: 

译者:朱思佳,审校:卜繁龙,北京中医药大学循证医学中心,2019年1月5日。

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