糖皮质激素治疗细菌性脑膜炎

系统综述问题

我们回顾了治疗成人和儿童急性细菌性脑膜炎使用糖皮质激素对死亡率、听力损失和/或神经后遗症(如听力丧失、神经功能缺损)影响的证据。

研究背景

急性细菌性脑膜炎是脑膜的感染(膜系统大脑和脊髓),它往往造成听力丧失(hearing loss)。尽管使用足量的抗生素治疗细菌性脑膜炎,但是对于5%-40%的儿童和20%-50%的成年人仍是致命的。细菌性脑膜炎是由细菌引起。这种细菌通常从耳朵或呼吸道感染蔓延。使用抗生素可以治疗细菌性脑膜炎。

糖皮质激素是一种可减少感染引起炎症的药物。脑膜炎的动物实验研究中已显示这种炎症已加重了对中枢神经系统的损伤。而使用糖皮质激素联合抗生素的研究得出了相反的结果。

我们想知道使用糖皮质激素是否比安慰剂效果更好。

研究特征

证据的检索时间为从2015年2月至今。我们纳入了25项试验,包括4121名患有急性细菌性脑膜炎的受试者。其中七项试验受试者为成人(16岁以上),两项试验受试者包括儿童和成人和其余试验均为儿童。在22项研究中使用的糖皮质激素为地塞米松,在其他3项使用氢化可的松或强的松。9项研究在低收入国家开展,16项研究在高收入国家中开展。

主要结果

本系统综述发现,与安慰剂组相比,糖皮质激素地塞米松不能明显降低病死率(17.8%对比19.9%)。使用糖皮质激素治疗严重的听力丧失率明显降低(6.0%对比9.3%),任何听力丧失(13.8%对比19.0%)和神经后遗症(17.9%对比21.6%)。

对不同细菌导致脑膜炎的分析表明,由肺炎链球菌肺炎链球菌(S. pneumoniae))引起的脑膜炎使用糖皮质激素治疗致死率较低(29.9%对比36.0%),而对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 (H. influenzae))和脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟氏球菌 (N. meningitidis))引起的死亡率没有影响。

在高收入国家,糖皮质激素可降低严重听力丧失、任何听力丧失和短期的神经后遗症。而在低收入国家的糖皮质激素的治疗没有效果。

糖皮质激素可以降低由流感嗜血杆菌引起小儿脑膜炎的听力丧失率(4%对比12%),而不是因其他细菌引起的脑膜炎。

地塞米松可增加反复发热率(28%对比22%),但与其他不良事件没有关联。

证据的质量

在25项研究中,有4项研究被评为高质量,14项为中等质量和7项为低质量,因此导致整体证据质量为中等。

结论: 

糖皮质激素可以明显减少听力丧失和神经系统后遗症,但不能降低总体死亡率。数据支持在高收入国家对患者使用糖皮质激素治疗细菌性脑膜炎。在低收入国家中,我们没有发现患者使用糖皮质激素能够获益。

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背景: 

实验研究表明,细菌性脑膜炎的结局与蛛网膜下腔炎症的严重程度相关。糖皮质激素可以减少这种炎症反应。

目的: 

本研究是为了检验急性细菌性脑膜炎所有年龄段的参与者使用糖皮质激素辅助治疗与安慰剂比较对死亡率、听力丧失和神经后遗症的影响。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL(2015年,第1期),MEDLINE数据库(1966年至2015年1月第四周),EMBASE数据库(1974年至2015年2月)、Web of Science数据库(2010年至2015年2月)、CINAHL数据库(2010年至2015年2月)和LILACS数据库(2010年至2015年2月)。

纳入标准: 

纳入糖皮质激素治疗急性细菌性脑膜炎随的机对照试验(RCTs)。

资料的收集与分析: 

我们对随机对照试验的方法学质量进行评分。我们收集了结局指标和不良反应事件。我们分别对儿童和成人、致病菌、低收入国家与高收入国家、类固醇的给药时间和研究质量进行了亚组分析。

主要结果: 

我们纳入的25项研究包括4121名受试者(2511名儿童;1517名成人;93名混合人口)。四项研究被评为高质量而没有偏倚风险,14项被评为为中等质量和低质量的七项为低质量,整体分析为中等程度的偏倚风险。9项研究在低收入国家开展,16项在高收入国家中开展。

糖皮质激素与死亡率的不显著降低有关(17.8%对比19.9%;风险比(RR) =0.90,95%可信区间(CI)=0.80 - 1.01,P=0.07)在使用糖皮质激素治疗的成年人中观察到了类似的死亡率不显著降低(RR=0.74,95%CI=0.53 - 1.05,P=0.09)。糖皮质激素分别与较低的严重听力丧失(RR=0.67, 95%CI=0.51 - 0.88)、任何听力丧失(RR=0.74,95%CI=0.63 - 0.87)和神经后遗症(RR=0.83,95%CI=0.69 - 1.00)相关。

对致病菌的亚组分析表明,糖皮质激素可以降低肺炎链球菌S. pneumoniae)脑膜炎的死亡率(RR=0.84,95%CI=0.72 - 0.98),但不能降低流感嗜血杆菌H. influenzae) 或奈瑟菌脑膜炎N. meningitidis)。糖皮质激素可以减少儿童流感嗜血杆菌脑膜炎引起的严重听力丧失(RR=0.34,95%CI=0.20 - 0.59),但不能降低在非流感嗜血杆菌的物种脑膜炎患儿的听力损伤。

在高收入国家,糖皮质激素可以减少严重听力丧失(RR=0.51,95%CI=0.35 - 0.73)、任何听力丧失(RR=0.58,95%CI=0.45 - 0.73)和短期的神经后遗症(RR=0.64,95%CI=0.48 - 0.85)。而在低收入国家的糖皮质激素的治疗没有效果。

研究质量的亚组分析显示在高质量研究中糖皮质激素对严重听力丧失没有作用。

糖皮质激素与反复发热率的升高有关(RR=1.27,95%CI=1.09 - 1.47),但与其他不良反应没有关联。

翻译备注: 

译者:胡瑞学,审校:鲁春丽,北京中医药大学循证医学中心。2017年12月6日.

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