使用α-2肾上腺素能激动剂预防大手术后心脏并发症

系统综述问题

α-2肾上腺素能激动剂(可乐定、右美托咪定和米伐西醇)在手术前后使用是否能减少死亡和心脏并发症?

研究背景

心脏相关的并发症会导致死亡和手术后长期住院。每年约有3亿人接受大手术,其中900万人出现严重的心脏并发症。这些并发症某种程度上可能会发生,因为手术给心脏造成了很大的压力。这种压力会导致手术期间的高血压和快心率,这两种情况对心脏都没有好处。α-2肾上腺素能激动剂是一组可以防止手术期间血压和心率增加药物。因此,这些药物也可以保护心脏免受手术的压力。我们想知道在手术前后服用这些药物是否可以保护心脏免受手术压力,从而预防严重的心脏并发症。

研究特征

我们发现,截至2017年5月,已有47项研究发表。这些研究纳入了17039名接受过大手术的成年人。24项研究纳入了2672名接受心脏手术的成年人。23项研究纳入14367名接受除心脏手术以外的重大手术的成年人。40项研究比较了α-2肾上腺素能激动剂和模拟治疗(安慰剂)。其他7项研究将α-2肾上腺素能激动剂与其他药物进行了比较。21项研究了一种叫做可乐定的α-2肾上腺素能激动剂药物,24项研究了另一种叫做右美托咪定的药物,还有两项研究了另一种叫做米伐西醇的药物。所研究的α-2肾上腺素能激动剂药物的疗程从手术前的一次到治疗三天不等。参与这些研究的大多数都是男性,平均年龄在60到70岁之间。有14项研究报告了,研究资金来源于生产这种药物的公司。另外15项研究没有报告他们从哪里获得了资助这项研究所需的资金。参加每项研究的人数从20人到10000人不等。19项研究纳入了超过100名受试者。

主要结果

我们发现α-2肾上腺素能激动剂对预防术后死亡或重大并发症没有明显的益处。对于进行除心脏手术以外大手术患者,α-2肾上腺素能激动剂并没有降低他们的死亡率、心脏病发作或术后脑卒中。我们没有找到足够的证据表明,在接受心脏手术的患者中,α-2肾上腺素能降低术后死亡或心脏病发作的风险。非常有限的证据表明这些药物可能会预防心脏手术后脑卒中。尽管如此,还需要进行更多的研究去确定α-2肾上腺素能激动剂确实具有这种益处。这些药物也有一些重要的副作用。使用α-2肾上腺素能激动剂的人在手术期间或手术后更有可能发生低血压或慢心率。

证据质量

我们使用一种称为GRADE标准的专门工具来评价所有研究的质量。总的来说,我们发现这些研究大多数是中等或高质量证据。因此,根据我们的结果,我们有理由认为α-2肾上腺素能激动剂对减少术后死亡人数或发生严重心脏并发症没有帮助。

结论: 

本综述认为,预防性α-2肾上腺素能激动剂通常不能预防围手术期死亡或严重心脏并发症。对于非心脏手术,有中等到高质量的证据表明这些药物不能预防死亡,心肌梗死或卒中。相反,有中等质量的证据表明这些药物具有重要的不良反应,即低血压和心动过缓的风险增加。对于心脏手术,有中等质量的证据表明α-2肾上腺素能激动剂对死亡或心肌梗塞的风险没有影响,并且它们增加了心动过缓的风险。证据质量不足以得出α-2激动剂对心脏手术中卒中或低血压产生影响的结论。

阅读摘要全文
背景: 

手术应激反应在围手术期心脏并发症的发病中扮演重要角色。α-2肾上腺素能激动剂可以减轻这种反应,并可能有助于预防术后心脏并发症。

目的: 

确定α-2肾上腺素能激动剂在降低心脏手术和非心脏手术成人死亡率和心脏并发症方面的有效性和安全性。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL(2017年第4期),MEDLINE(1950年至2017年4月第4周),Embase(1980年至2017年5月),科学引文索引,临床试验注册库及纳入文章的参考文献。

纳入标准: 

我们纳入了比较α-2肾上腺素能激动剂(如可乐定,右美托咪定或米伐西醇)与安慰剂或非α-2肾上腺素能受体激动剂的随机对照试验。纳入的试验必须评估α-2肾上腺素能激动剂预防围手术期死亡或心脏并发症(或两者)的有效性和安全性,或测量了一种或多种相关结局(如死亡,心肌梗死,心力衰竭,急性卒中,室上性快速性心律失常和心肌缺血)。

资料的收集与分析: 

两名作者分别独立地评价试验质量,提取资料,并录入提取数据资料。我们联系了研究作者以获取更多信息。不良事件的数据资料从试验中收集。我们使用Cochrane“偏倚风险”工具评价纳入研究,并使用GRADE方法评价用来汇总治疗效果的研究证据质量。考虑到心脏手术和非心脏手术的临床异质性,我们做了亚组分析。我们将治疗效果表示为合并风险比(RR)和95%置信区间(CI)。

主要结果: 

我们纳入47项试验,共17039名受试者。在这些研究中,24项试验只纳入接受心脏手术的受试者,23项试验只纳入接受非心脏手术的受试者,8项试验只纳入接受血管手术的受试者。21项α-2肾上腺素能受体激动剂试验研究了可乐定,24项试验研究了右美托咪定,2项试验研究了米伐西醇。

在非心脏手术中,有高质量证据表明,与对照组相比,α-2肾上腺素能激动剂导致相似风险的全因死亡(α-2肾上腺素受体激动剂为1.3%,对照组为1.7%; RR=0.80, 95 %CI [0.61, 1.04];14081名受试者;16项研究)。此外,各治疗组之间心脏病死亡风险相似(α-2肾上腺素能受体激动剂为0.8%, 对照组为1.0%;RR=0.86, 95%CI [0.60, 1.23]; 12525名受试者,5项研究,高质量证据)。治疗组之间心肌梗死的风险可能相似(RR=0.94, 95%CI [0.69, 1.27];13907名受试者;12项研究,中等质量证据)。与卒中风险没有相关性(RR=0.93, 95%CI [0.55, 1.56];11542名受试者;7项研究;高质量证据)。相反,α-2肾上腺素能激动剂可能使临床心动过缓(RR=1.59, 95%CI [1.18, 2.13];14035名受试者;16项研究)和低血压(RR=1.24,95%CI [1.03, 1.48];13738名受试者;15项研究)的风险显著性增加,基于中等质量的证据。

没有足够的证据表明α-2肾上腺素能受体激动剂对心脏手术中全因死亡率(RR=0.52, 95%CI [0.26, 1.04];1947名受试者;16项研究)和心肌梗死(RR=1.01, 95%CI [0.43, 2.40];782名受试者;8项研究)的影响,基于中等质量证据。在一项22名受试者的研究中,可乐定组出现一例心源性死亡。基于非常有限的资料,α-2肾上腺素能受体激动剂可降低卒中风险(RR=0.37, 95%CI [0.15, 0.93];1175名受试者;7项试验;18个结局事件;低质量证据)。相反,α-2肾上腺素能激动增加了心动过缓的风险,从6.4%到12.0%(RR=1.88, 95%CI [1.35, 2.62];1477名受试者;10项研究;中等质量证据),但它们对低血压的影响尚不确定( RR=1.19, 95%CI [0.87, 1.64];1413名受试者;9项研究;低质量证据)。

这些结果定性来讲,在亚组分析和敏感性分析中没有改变。

翻译备注: 

译者:文玲子,审校:杨鸣。北京中医药大学循证医学中心。2019年4月9日

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