慢性阻塞性肺病的肺部康复

慢性阻塞性肺病指因空气供应到肺受阻的一种慢性肺部疾病。症状包括呼吸急促、咳嗽、疲累和经常性胸部感染。慢性阻塞性肺病是世界上主要的疾病之一。

肺功能康复项目包括运动训练这一关键的科目,一些项目包含了其它干预,如评估、教育、心理支持和饮食建议。在慢性阻塞性肺病的治疗中,肺功能康复是非常重要的组成部分。此系统综述对比了肺功能康复和常规治疗对慢性阻塞性肺病人群的健康相关的生活质量的影响。我们纳入了65项研究涉及3822名受试者。受试者随机分到肺功能康复组或常规治疗组。这些研究的质量普遍较好。

此综述明确了肺功能康复可以改善慢性阻塞性肺病人群的健康相关的生活质量。强烈建议将肺功能康复纳入慢性阻塞性肺病人群的管理和治疗体系中。

未来的研究应该注重于理清肺功能康复最重要的部分,康复项目的理想周期,训练所需的强度,以及康复疗效的持续时长。

结论: 

肺部康复缓解了呼吸困难和疲劳,改善了情绪功能,增强了自觉对疾病的掌控力。这些中等程度的改善同时具有显著临床意义。康复已成为慢性阻塞性肺病管理的重要组成部分,且有利于改善健康相关的生活质量和运动能力。我们认为更多的对比肺部康复和传统治疗的随机对照试验是没有必要的。未来的研究应当侧重于确定肺部康复的哪些部分是必要的,以及它的理想治疗周期和地点,监督和训练强度的等级和疗效的持续时长。本综述的重点在于新的亚组分析,医院康复与社区康复的疗效存在差异,但只接受训练与训练联合更复杂的肺部康复之间没有差异。

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背景: 

广泛应用于慢性阻塞性肺病的肺部康复(又称呼吸康复)应当优于功能性的改善(健康相关的生活质量、功能性运动能力和最大运动能力)。此综述是对发表于2006年的综述的更新。

目的: 

比较肺部康复与常规治疗对慢性阻塞性肺病人群的健康相关生活质量、功能性运动能力和最大运动能力的影响。

检索策略: 

我们在Cochrane呼吸道组专业注册库(Cochrane Airways Group Specialised Register)检索到了更多的随机对照试验。检索止于2014年3月。

纳入标准: 

我们纳入了对慢性阻塞性肺病康复患者测量健康相关的生活质量或功能性运动能力或最大运动能力的随机对照试验。我们定义“肺部康复”为为期4周以上的康复训练(不管是否包含教育或心理支持)。我们定义“常规治疗”为不给予教育或任何其它形式的干预的传统治疗(作为对照组)。有下列情况的受试者被认定为常规治疗:只给予口头建议而没有其它额外的教育;试验开始时因考量什么是最佳做法而调整或优化用药的 受试者。

资料的收集与分析: 

我们用随机效应模型计算平均差。我们向原研究作者索要缺失数据。我们应用的标准方法源于Cochrane协作网的推荐。

主要结果: 

除了上一版本综述(2006年)纳入的31项随机对照试验,我们这次追加了34项,所以此综述共纳入65个随机对照试验3822名受试者进行Meta分析。

康复组和常规治疗组之间的基线没有显著的人口统计学差异。肺部康复组的平均1秒用力呼气量(FEV1)预测是39.2%,常规治疗组为36.4%;平均年龄分别是62.4岁和62.5岁。两组男女性别比例约为2:1。41项肺部康复项目在医院进行(住院或门诊),23项在社区进行(社区中心或家里),1项研究既有医院又有社区。纳入研究的治疗周期为4周至52周不等,其中大部分项目为期12周或8周。

干预的性质决定了研究人员无法对受试者或项目执行者致盲。此外,大部分早期研究是否进行了分配隐藏是不清楚的;部分研究的高脱落率也对整体偏倚风险产生影响。

我们发现所有的结果都有统计学意义。生活质量的4个重要部分(慢性呼吸问卷分数:呼吸困难、疲劳、情绪功能和自觉对疾病的掌控)的影响比0.5单位最小临床重要差异更大(呼吸困难:MD=0.79,95%CI=0.56 - 1.03;19项研究1283名受试者;中等质量证据。疲劳:MD=0.68,95%CI=0.45 - 0.92;19项研究1291名受试者;低质量证据。情绪功能:MD=0.56,95%CI=0.34 - 0.78;19项研究1291名受试者。自觉对疾病的掌控:MD=0.71,95%CI=0.47 - 0.95;19项研究1212名受试者;低质量证据)。圣乔治呼吸问卷的所有部分的改善均有统计学意义,总分的改善优于4单位(MD=-6.89,95%CI=-9.26 - -4.52;19项研究1146名受试者;低质量证据)。将低偏倚风险的试验纳入敏感性分析,得出与治疗效果相似的估算值。

功能性运动和最大运动的改善均有统计学意义。相比于常规治疗,接受肺部康复的受试者的最大运动能力(mean Wmax)得以提升(MD=6.77,95%CI=1.89 - 11.65;16项研究779名受试者)。Puhan 2011(b)提出一般效应量优于最小临床重要差异。关于功能性运动能力,6分钟步行距离的平均治疗效果超过临床意义阈值(MD=43.93,95%CI=32.64 - 55.21;38项研究1879名受试者)。

亚组分析对比医院康复和社区康复,医院肺部康复的慢性呼吸问卷的所有部分的治疗效果均明显优于社区康复(更高的平均值)。圣乔治呼吸问卷则没有显示这种差异。依据肺部康复项目的复杂性进行亚组分析,显示只接受训练的亚组和接受训练联合更复杂干预手段的亚组之间并没有显著的差异。然而,两个亚组分析可能被干扰,其结果应当谨慎地解读。

翻译备注: 

译者:杜深星(温州医科大学附属东阳医院),审校:李静,北京中医药大学循证医学中心。2018年2月28日

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