尚无证据表明有任何对围手术期患者肾脏保护有益处的措施。

在手术中,由于会受到直接或间接的损害,肾脏可能会出现损伤。 受损的原因有很多,其中包括手术引起生理变化及机体对这种损害作出反应。 围手术期肾脏的损害与发病率和死亡率关系密切。 本更新Cochrane 综述纳入了72组随机对照试验,共有4378名参与者(数据收集至2012年8月);干预通常包括药物干预(使用多巴胺和类似药物,利尿剂,钙通道阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,乙酰半胱氨酸,心房利钠肽,碳酸氢钠,抗氧化剂和促红细胞生成素)或者是选择性水化液。 我们尝试通过术后七天对肾功能的评估来明确任何可能损害肾脏的因素。

现有的随机对照试验中并无明显证据表明有任何方法对于围手术期的肾脏保护是有益的。 这些结果适用于以肾脏已存在损害的患者为研究对象的14项研究和被视为方法质量高的24项研究。 这些研究的主要结果是死亡率和急性肾损伤。 在低误差风险的研究中,干预组和对照组报告的死亡率和急性肾损伤并无不同。死亡率比值比(OR)为1.01, 95%可信区间(CI)为0.52 - 1.97,急性肾损伤OR为1.05, 95%可信区间为1.05到2.03。 概要中得出了类似的结果。所以我们得出的结论是:证据表明现有的干预对围手术期肾脏保护均无帮助,但也不会造成额外的损害。

结论: 

纳入的文献中,无可靠证据表明在手术过程中实施干预可以保护肾脏免遭损坏。然而,本综述纳入选择的发表年代较早的文献中,用于诊断急性肾功能损伤的标准不同,许多文献研究质量不是很高,比如受试者人数不足,急性肾衰竭和急性肾损伤等定义不明确。检测肾损伤的最新方法(如使用特定的生物标记)及确定肾损伤(风险、损伤、衰竭、肾功能丧失、终末期肾功能衰竭)或急性肾损伤更好的界定标准应作进一步的探讨,这样才能够确定围术期肾功能保护的干预措施是否有益处。

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背景: 

为保护术后患者肾功能,人们已经尝试过各种方法。其中药物干预最为常见,如多巴胺及其类似品,利尿剂,钙通道阻滞剂,血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂,N-乙酰半胱氨酸(NAC),心钠素(ANP),碳酸氢钠,抗氧化剂和促红细胞生成素(EPO)。

目的: 

评价围术期患者肾脏保护措施的有效性。

我们考虑了以下问题:(1)是否存在已知的保护围术期肾功能的特定措施?(2)用于围术期肾脏保护的措施中,是否有一种方法可能比其他方法更有效? (3)用于围术期肾脏保护的措施中,是否有一种方法可能比其他方法更安全?

检索策略: 

在本系统综述更新中,我们检索了Cochrane临床对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(Cochrane图书馆,2012年第2期)、美国国立医学图书馆(MEDLINE, Ovid SP)(1966年至2012年8月)和医学文摘资料库(EMBASE, Ovid SP)(1988年2012年8月)。起初,我们手动检索了6个期刊:《麻醉与镇痛》(Anesthesia and Analgesia)、《麻醉学》(Anesthesiology)、《外科学年鉴》(Annals of Surgery)、《英国麻醉杂志》(British Journal of Anaesthesia)、《胸心血管外科杂志》(Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery)、《血管外科杂志》(Journal of Vascular Surgery)(1985至2004年)。但是,由于这些期刊在MEDLINE已有正确的索引,从2004年起,我们决定采用电子期刊检索,不再进行手动检索。

纳入标准: 

我们选择了所有以提供围术期肾功能保护为目的,对术后成年人采取了一定治疗措施的随机对照试验。

资料的收集与分析: 

我们纳入了72项研究。两名评价者提取所有选定研究中的数据并将其录入到RevMan5.1(Review Manager) 中,然后对数据进行合理分析。我们在干预类型、手术类型以及已有的肾功能不全类型等方面进行了亚组分析。

主要结果: 

本更新综述纳入72篇研究,涉及受试者 4378人。共涉及2291人接受过某种形式的治疗,2087人为对照组受试者。干预措施中不同的药剂最为常见,如多巴胺及其类似品,利尿剂,钙通道阻断剂,ACE抑制剂,NAC,ANP,碳酸氢钠,抗氧化剂和EPO或选择性水化液。虽然我们能够对数据做出有意义的解释,但在研究中还是能够观察到一些临床异质性和不同的偏倚风险。结果显示异质性显著,表明大多数的干预措施无益处。

共41项研究报告了围术期死亡率的数据,44篇研究报告了急性肾损伤的数据(将所有干预措施相结合)。由于存在很大的临床异质性(各研究中临床情况不同,且研究方法差异大),我们未对合并数据进行Meta分析。

主要干预措施和外科手术的亚组分析显示,干预措施对报告中的死亡率和急性肾损伤无显著影响。对于之前存在肾损伤的亚组参与者,从10项试验(959名参与者)中可得出,死亡风险的比值比(OR)估计为0.76,95%可信区间(CI)估计为0.38-1.52。从11项试验(979名参与者)中可得出,急性肾损伤风险(如试验中报告)的OR为0.43,95%CI为0.23-0.80。等级为低偏倚风险研究的亚组分析表明19项研究报告了死亡人数(1604名参与者),OR为1.01,95%CI为0.45-1.90。15项研究报告了急性肾损伤(由个别研究选择的标准;1600名参与者)的数据,OR为1.03,95%CI为0.54 -1.97。

翻译备注: 

译者:杜泽佳、张曦文(北京中医药大学中医英语本科生)审校:杜泽佳、张曦文、李迅 北京中医药大学

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