血管内弹簧圈栓塞术与神经外科夹闭术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血

系统综述问题
我们对血管内弹簧圈栓塞术与神经外科夹闭术治疗蛛网膜下腔出血的结局进行了系统综述。

研究背景
大脑表面被覆的蛛网膜内面间隙出血称为蛛网膜下腔出血。出血通常发生于大脑动脉的薄弱破裂点。这个薄弱点外观就像一个小气球,被称为动脉瘤。动脉瘤破裂后引发的蛛网膜下腔出血其结局通常很差:三分之一的患者在三个月内死亡,幸存的患者中每五个人中就有一位严重依赖别人的帮助才能完成诸如散步、穿衣、洗澡和处理日常事务等日常生活。蛛网膜下腔出血患者的风险之一是再出血。医生有两种备选方案可以预防这种情况发生:开放性神经外科动脉瘤夹闭术或是介入性血管内弹簧圈栓塞术。

研究特征
我们于2018年3月检索了多项比较血管内弹簧圈栓塞术与动脉瘤夹闭术效果的随机对照试验。共纳入4项涉及2458名受试者的随机对照试验,这里包含一项新加入的和三项先前已确认的随机对照试验和新增资料。

主要结局
这些临床试验的资料显示,如果两种治疗方案均可行,那么血管内弹簧圈栓塞术后存活并能独立生活的人数高于动脉瘤夹闭术。采用血管内弹簧圈栓塞治疗的患者再出血风险较高。该证据主要来自一项大型临床试验。

证据质量
我们认为有足够的证据支持手术治疗适用于病情相对较好的动脉瘤患者,这种情况下择神经外科夹闭术和血管内弹簧圈栓塞术这两种术式均适用。没有可靠的试验证据支持对于病情较差患者直接选择手术治疗。

结论: 

本系统综述的证据主要来自一项大型临床试验,长期随访仅适用于该试验中的一个亚组。对于临床状况良好且前循环或后循环动脉瘤破裂的患者,随机试验的数据显示,如果临床判断动脉瘤适合行神经外科夹闭术或血管内弹簧圈栓塞术,那么血管内弹簧圈栓塞术与更好的结果相关。没有可靠的试验证据支持对于病情较差患者直接选择手术治疗。

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背景: 

如果不对动脉瘤进行手术治疗,那么患有动脉瘤性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)的住院患者中大约有30%将在出血后的最初一个月再次出血。闭塞动脉瘤以防止再出血的两种最常用的方法是神经外科显微镜下对动脉瘤颈部的夹闭术和介入性血管腔内弹簧圈栓塞术。本综述是对2005年发表的系统综述的一次更新。

目的: 

本综述的目的是比较动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者采用血管内弹簧圈栓塞术与神经外科动脉瘤夹闭术对不良结局、再出血、神经功能缺损和治疗并发症的影响。

检索策略: 

我们检索了Cochrane卒中组试验注册库(Cochrane Stroke Group Trials Register)(2018年3月)。此外,我们检索了CENTRAL(2018年,第2期),MEDLINE(1966年至2018年3月),Embase(1980年至2018年3月),美国国立卫生研究院正在进行的试验注册库(US National Institutes of Health Ongoing Trials Register)(2018年3月)和世界卫生组织(World Health Organization, WHO)国际临床试验注册平台(International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP)(最后检索于2018年3月)。我们还联系了试验研究者。

纳入标准: 

我们纳入了比较动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者采用血管内弹簧圈栓塞术与神经外科动脉瘤夹闭术的随机对照试验。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立提取资料,并使用GRADE方法评估试验质量和偏倚风险。我们联系了试验者以获取缺失的信息。 我们将不良结局定义为死亡或依赖他人照顾日常生活(改良Rankin量表3-6分或格拉斯哥预后量表(Glasgow Outcome Scale, GOS)1-3分)。在特殊的最差病例情景分析中,我们假设该组中所有受试者的结局较好,缺失的随访信息结果较差,另一组缺失数据的受试者结局良好。

主要结果: 

我们纳入了四项随机对照试验,涉及2458名受试者(每项试验的人数:20至2143名受试者)。证据主要基于最大的临床试验。大多数受试者处于良好的临床状况并且在前循环中有动脉瘤。所有纳入试验在所有领域都不存在低偏倚风险。一项试验存在一个领域的不明确风险,两项试验存在三个领域的不明确风险,一项试验存在一个领域的高风险。

1年随访时,随机分配的受试者中,24%接受血管内弹簧圈栓塞术和32%接受动脉瘤外科夹闭术患者功能结局较差。4项随机对照试验(2429例受试者,中等质量证据)显示血管内弹簧圈栓塞术与神经外科夹闭术的不良结局(死亡或依赖)RR=0.77, 95%CI=[0.67, 0.87] 和绝对风险降低率为7%, 95%CI=[4%, 11%]。血管内弹簧圈栓塞术与神经外科夹闭术在最差病例不良结局的情景分析中,RR=0.80, 95%CI=[0.71, 0.91],绝对风险降低率6%, 95% CI=[2%, 10%]。4项随机对照试验(2429例受试者,中等质量证据)显示12个月的死亡RR=0.80, 95%CI=[0.63, 1.02]。2项随机对照试验(2157名受试者,中等质量证据)显示存在前循环动脉瘤的亚组分析中,不良结局RR=0.78, 95%CI=[0.68, 0.90],绝对风险降低率为7%, 95%CI=[3%, 10%]。2项随机对照试验(69名受试者,低质量证据)显示存在后循环动脉瘤的亚组分析中,RR=0.41, 95%CI=[0.19, 0.92],绝对风险降低率27%, 95%CI=[ 6%, 48%]。5年随访时,随机分配的受试者中,28%接受血管内弹簧圈栓塞术和32%接受神经外科夹闭术患者功能结局较差。1项随机对照试验(1724受试者,低质量证据)显示血管内弹簧圈栓塞术与神经外科夹闭术相比,不良结局的RR为0.87,95%CI=[0.75, 1.01]。10年随访时,随机分配的受试者中,35%接受血管内弹簧圈栓塞术和43%接受神经外科夹闭术患者功能结局很差。1项随机对照试验(1316个受试者,低质量证据)10年随访显示,血管内弹簧圈栓塞术与神经外科夹闭术不良结局的RR为0.81, 95%CI=[0.70, 0.92]。4项随机对照试验(2450名受试者,中等质量证据)显示血管内弹簧圈栓塞术绕与神经外科夹闭术后2至3个月迟发性脑缺血的RR=0.84, 95%CI=[0.74, 0.96]。4项随机对照试验(2458名受试者,高质量证据)显示血管内弹簧圈栓塞术与神经外科夹闭术1年后再出血的RR=1.83, 95%CI=[1.04, 3.23]。1项随机对照试验(1323名受试者,低质量证据)显示血管内弹簧圈栓塞术与神经外科夹闭术10年后再出血的RR=2.69, 95%CI=[1.50, 4.81]。2项随机对照试验(129名受试者,低质量证据)显示血管内弹簧圈栓塞术与神经外科夹闭术并发症的RR=1.05, 95%CI=[0.44, 2.53]。

翻译备注: 

译者:孙旗(北京中医药大学志愿者);审校:刘雪寒(北京中医药大学循证医学中心)。2019年5月29日。

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