家庭与住院治疗深静脉血栓

背景

深静脉血栓(DVT)发生在血块阻塞血液流过的静脉,通常在腿中。这可能发生在手术后,创伤后,人长时间不动或无明显原因时。血块可以移动并阻止血液流向肺部(肺栓塞(PE)),这可能是致命的。DVT和PE被称为静脈血栓塞栓症(VTE)。肝素是一种稀释血液的药物,用于在头三至五天内治疗DVT。未分级肝素(UFH)在实验室监测下在医院静脉内施用。低分子量肝素(LMWH)通过每天一次皮下注射给予,并且可以在家中给予。然后口服抗凝血剂持续三至六个月。急性发作康复后,人们可能出现腿部肿胀,静脉曲张和溃疡后的血栓后综合征。

研究特色与主要结果

七项随机对照试验涉及1839例临床确诊的DVT患者,比较家庭(LMWH)和医院(普通肝素或一次试验中的LMWH)治疗。试验有局限性,包括高排除率和设计,没有考虑在家中接受治疗的任何人的短期住院时间,以便在家中将LMWH与医院中的肝素进行公平比较。

试验显示,在家中接受LMWH治疗的患者比医院治疗患者的VTE复发率低。该综述显示治疗组之间在大出血,轻微出血或死亡方面没有明显差异。没有研究报告静脉坏疽。由于研究有不同的报告方式,我们无法集中关于患者满意度和生活质量的信息,但是报告生活质量的三项研究中的两项提供了证据,表明与家庭治疗相比,家庭治疗导致生活质量的改善。病人治疗,在随访期间的某个时间点。第三项研究报告称,由于社会和个人原因,大量受试者选择从住院护理转为家庭护理,这表明住院治疗比住院治疗更易接受。研究成本发现,每个治疗事件的家庭管理成本较低。

证据质量

总体而言,由于存在偏倚风险,间接性以及衡量和报告结果的差异,现有数据的证据质量低至极低。由于许多纳入的研究没有充分解释他们如何随机分配受试者并将其分配到治疗中,所描述的盲法技术并不清楚,所以偏倚风险是一个值得关注的问题。完全致盲对于这些类型的治疗(家庭对医院)来说即使不是不可能也是困难的,但是可以采用一些技术,例如使用相同的治疗药物或对结局测量者施盲。评论者的另一个担忧是,在一些研究中,随机入住家庭治疗的受试者实际上最终在医院接受治疗,但仍留在分析治疗中(这被称为间接性)。这使得很难确定试验结果是否可以用来回答家庭与住院治疗DVT是否优越的问题。关于一些结果的进一步担忧是结果测量和报告方式的差异。

结论: 

低质量的证据表明,在家中使用LMWH治疗的患者比在医院治疗的患者不太可能复发VTE。然而,数据显示在主要或次要出血,死亡率(低质量证据)方面无明显差异,表明住院治疗并不比住院治疗对这些结果更差。由于大多数医疗保健系统在家庭环境中正朝着更多的LMWH使用方向发展,所以不太可能进行额外的大型试验来比较这些治疗方法。因此,家庭治疗可能成为常态,进一步的研究将针对解决实际问题,方法是制定包括临床预测规则在内的当地指南,开发可用于调整治疗以适应疾病严重程度的生物标志物和成像,并提供培训社区医疗保健工作者负责治疗和监测治疗进展。

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背景: 

深静脉血栓(DVT)发生在血块阻塞血液流过静脉,这可能发生在手术后,创伤后或人长时间不动的情况下。血块可以移动并阻止血液流向肺部(肺栓塞(PE)),导致死亡。术语静脈血栓塞栓症(VTE)已知DVT和PE。肝素(以未分级肝素(UFH)的形式)是在DVT治疗的前三至五天期间使用的血液稀释药物。低分子量肝素(LMWHs)可使DVT患者在家中接受最初治疗,而不是在医院接受治疗。这是2001年首次发布并于2007年更新的综述更新。

目的: 

比较家庭治疗组和标准住院治疗组患者静脈血栓塞栓症(VTE)的发生率和并发症。次要目标包括评估患者满意度和治疗的成本效益。

检索策略: 

对于此次更新,Cochrane血管信息专员检索了Cochrane血管专业注册(the Cochrane Vascular Specialised Register,2017年3月16日),Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL; 2017,第2期)和临床试验注册平台。我们还查阅了相关论文的参考文献列表。

纳入标准: 

随机对照试验(RCT)检查家庭与住院治疗DVT,其中DVT临床证实并接受LMWHs或UFH治疗。

资料的收集与分析: 

一位综述作者进行了文献筛选,另一位综述作者进行核对。两位综述作者独立提取数据并评估包括偏倚风险的研究。主要结果包括联合VTE事件(PE和复发性DVT),坏疽,肝素并发症和死亡。次要结局是患者满意度和成本影响。我们使用二分类数据的风险比(RR)和95%置信区间(CI)的固定效应模型进行meta分析。

主要结果: 

我们在本综述中纳入了7项随机对照试验,其中涉及1839名随机分组的受试者。所有七个存在基本问题,包括高排除率,家庭治疗中许多部分医院治疗,以及院内UFH与家庭LMWH的比较。这些试验显示,在家中接受LMWH治疗的患者发生VTE事件的可能性低于接受UFH或LMWH治疗的患者(固定效应风险比(RR)为0.58,95%可信区间(CI)为0.39至0.86)6项研究;1708名受试者;P=0.007;低质量证据)。重大出血组之间没有明显差异(RR 0.67,95%CI 0.33至1.36; 6项研究; 1708名受试者; P = 0.27;低质量证据),轻微出血(RR 1.29,95%CI 0.94至1.78; 6项研究; 1708名受试者; P = 0.11;低质量证据)或死亡率(RR 0.69,95%CI 0.44至1.09; 6项研究; 1708名受试者; P = 0.11;低质量证据)。纳入的研究报告没有静脉坏疽的病例。由于报告的异质性,我们无法将患者满意度和生活质量结果结合起来进行meta分析,但有三项研究中的两项研究发现证据表明,与随访期间的住院治疗相比,家庭治疗导致生活质量的改善 第三项研究报告称,由于社会和个人原因,大量受试者选择从住院护理转为家庭护理,这表明患者是首选(非常低质量的证据)。本次综述所包含的研究均未进行全面的成本效益分析。然而,对131名受试者的两种替代治疗设置进行的小规模随机经济评估发现,住院患者组的直接费用较高。这些研究结果得到了另外三项研究报告的支持(非常低质量的证据)。

Meta分析数据的证据质量低至极低。这是由于偏倚风险,因为许多纳入的研究使用了不明确的随机化技术,并存在盲法相关的问题。此外,间接性也是一个问题,因为大多数研究包括随机入户(LMWH)治疗组的大量受试者在医院接受了部分或全部治疗期的治疗。一些结果的另一个问题是异质性,这在测量和报告结果中很明显。

翻译备注: 

译者:黄俊鸿(国际医科大学),审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心),2018年3月5日。

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