催产素用于预防孕产妇在第三产程中的大量出血

问题是什么?

积极管理第三产程(AMTSL)已被证明可以降低产后大出血的风险。这一管理策略被定义为通过使用增强子宫张力和收缩的药物、及时钳切脐带以及可控地牵引脐带,以促进胎盘分娩。虽然AMTSL已成为许多国家和机构的标准做法,但各地的执行情况有所不同。催产素是一种宫缩剂,能增强子宫的张力及收缩,通常在胎儿肩分娩后立即使用,是AMTSL的一部分。本综述探讨了与无宫缩剂、使用安慰剂、使用麦角生物碱以及联合麦角新碱与麦角生物碱相比,在第三产程预防性使用催产素的有效性和安全性。

为什么这很重要?

产后出血是全球孕产妇发病率和死亡率最主要原因之一,因此确定最有效的预防策略至关重要。

我们发现了什么证据?

我们于2019年3月检索了相关证据,发现有六项试验符合本综述的纳入标准。将这6项试验中1100名妇女的试验结果与上一版本综述所纳入的10018名妇女(23项试验)的结果合并。值得注意的是,出于方法学方面的考虑,本综述排除了之前纳入的两项试验。
为本综述提供数据信息的大多数试验有很高的偏倚风险。证据的质量等级从非常低到中等,大多数结局指标的评估证据为低到极低质量。

我们的研究结果表明,与不使用缩宫剂或使用安慰剂相比,催产素可以降低出血的风险(低证据质量)以及额外使用宫缩剂的需求(中等证据质量)。与麦角生物碱相比,催产素在预防出血、降低额外宫缩剂治疗需求以及输血需求上的效果是不确定的(均为极低证据质量),但有可能会增加第三产程超过30分钟的风险(中等证据质量)。这是否表明增加了人工摘除胎盘的风险还不确定(极低证据质量)。这种胎盘滞留的潜在风险必须与使用麦角生物碱可能产生的副作用风险相权衡,包括舒张压升高(低证据质量)、呕吐(极低证据质量)和头痛(低证据质量)。虽然与麦角生物碱相比,催产素和麦角新碱的联合使用可能会略降低出血的风险(低证据质量),但考虑到提供数据的研究质量较差,这一结论的确定性较低。

这意味着什么?

在第三产程预防性使用催产素可能会减少出血风险和降低额外宫缩剂治疗的需求,因此可以考虑作为AMTSL的组成部分。其副作用与麦角生物碱相比可能会更有益,必须将可能会增加第三产程超过30分钟的风险和使用催产素或麦角生物碱对防止出血的不明确作用相权衡。

需要更多的安慰剂对照、随机以及双盲试验来提高用于比较催产素和麦角生物碱使用效果的数据质量。未来的研究应着眼于重要的结局指标,如孕产妇死亡、休克、转到更高水平的护理、严重副作用以及其它以患者为中心的结局指标。一项基于所有可用数据进行不同宫缩剂药物的大型复杂分析(网络meta分析)的综述将有助于为今后选择宫缩剂及其最佳给药途径和剂量提供信息。

结论: 

预防性催产素与不使用宫缩剂相比,可能会减少出血风险以及降低额外使用宫缩剂的需求。与麦角生物碱相比,催产素在减少出血、降低额外使用宫缩剂的需求以及降低输血需求的效果上并不明确。与麦角生物碱相比,催产素可能会增加第三产程延长的风险,但这是否意味着增加了人工摘除胎盘的风险还不明确。这种潜在风险必须与麦角生物碱可能产生的副作用风险进行权衡比较。与麦角生物碱相比,催产素联合麦角新碱使用可能会减少产后出血,但这一结论的确定性较低。需要更多的高质量试验来评估催产素的最佳剂量和给药途径,并包含其他的重要结局,如产妇死亡率、休克和转到更高水平的护理。一项关于宫缩剂预防产后出血的网络Meta分析,旨在解决有关催产素及其他宫缩剂的最佳剂量及给药途径的问题。

阅读摘要全文
背景: 

积极管理第三产程可降低产后大出血(PPH)风险,其定义为通过预防性使用宫缩药物、及时钳切脐带以及可控地牵引脐带,来促进胎盘的分娩。宫缩剂的使用选择在全球范围内各不相同,这可能会对产妇的结局产生影响。本综述是对首次发表于2001年,上次更新于2013年的Cochrane综述的更新。

目的: 

明确预防性使用催产素对预防第三产程发生产后出血(PPH)以及其他不良产妇结局的有效性。

检索策略: 

对于本次更新,我们于2019年3月6日检索了Cochrane妊娠和分娩组试验注册库、ClinicalTrials.gov、世卫组织国际临床试验注册平台(ICTRP)和所获研究的参考文献列表。

纳入标准: 

在第三产程管理期间预防性使用催产素的阴道分娩产妇的随机、准随机或集群随机试验均被纳入本综述。主要结局指标为产后出血大于等于500毫升,额外使用宫缩剂的需求以及孕产妇死亡率。

资料的收集与分析: 

两位综述作者独立进行试验的纳入评估、提取资料以及试验质量评估。并且为了准确性对数据进行了核查。我们使用GRADE方法来评估证据的质量。

主要结果: 

本综述纳入了24项试验,其中23项试验包含的10018名妇女提供了分析数据。由于许多试验有很高的偏倚风险,证据的质量等级从非常低到中等

预防性催产素与无宫缩剂或安慰剂相比(9项试验)
与无宫缩剂或使用安慰剂相比,预防性使用催产素可能会降低分娩后出血500毫升的风险(RR=0.51,95%CI [0.37, 0.72];共4162名女性;6项研究;Tau2= 0.10, I2= 75%;低质量证据)和分娩后出血1000毫升的风险(RR=0.59,95%CI [0.42, 0.83];共4123名女性;5项研究;低质量证据)。预防性使用催产素可能会降低额外宫缩剂治疗的需求(RR=0.54,95%CI [0.36, 0.80];共3135名女性;4项研究;Tau2= 0.07, I2= 44%;中等质量证据)。与无宫缩剂或使用安慰剂相比,预防性使用催产素的女性在有输血需求的风险上可能没有显著差异(RR=0.88,95%CI [0.44, 1.78];共3081名女性;3项研究;低质量证据)。催产素的使用可能会增加第三产程超过30分钟的风险(RR=2.55, 95%CI [0.88, 7.44];共1947名女性;一项研究,中等证据质量),但由于置信区间很宽且包含1,表明可能并无显著差异。

预防性催产素与麦角生物碱相对比(15项试验)

与麦角生物碱相比,催产素是否能降低分娩后出血500毫升的风险(RR=0.84,95%CI [0.56, 1.25];共3082名女性;10项研究;Tau2= 0.14, I2= 49%;极低质量证据)以及额外宫缩剂治疗的需求 (RR=0.89,95%CI [0.43, 1.81];共2178名女性;8项研究;Tau2= 0.76, I2= 79%;极低质量证据)尚不明确,因为这个证据的质量非常低。由于有关分娩后出血1000毫升(RR=1.13,95%CI [0.63, 2.01];共1577名女性;3项研究;极低质量证据)以及有输血需求(RR=1.37,95%CI [0.34, 5.51];共1578名女性;7项研究;Tau2= 1.34, I2= 45%;极低质量证据)的证据质量很低,所以催产素相对于麦角生物碱的益处尚不确定。催产素可能会增加第三产程超过30分钟的风险(RR=4.69,95%CI [1.63, 13.45];共450名女性;两项研究;中等质量证据),但这是否意味着增加了人工摘除胎盘的风险(RR=1.10,95%CI [0.39, 3.10];共3127名女性;8项研究;Tau2= 1.07, I2= 76%;极低质量的证据)尚不明确。催产素对舒张压大于100mm Hg的风险几乎没有影响(RR=0.28,95%CI [0.04, 2.05];共960名女性;3项研究;Tau2= 1.23, I2= 50%;低质量证据),与较低的呕吐风险相关(RR=0.09,95%CI [0.05, 0.14];共1991名女性;7项研究;中等质量证据),催产素对头痛的影响尚不确定(RR=0.19;95%CI [0.03, 1.02];共1543名女性;5项研究;Tau2= 2.54, I2= 72%;极低质量证据)。

预防性催产素联合麦角新碱与麦角生物碱相比较(4项试验)
与麦角生物碱相比,催产素和麦角新碱的联合使用可能会略微降低产后出血超过500毫升的风险(RR=0.44, 95%CI [0.20, 0.94];共1168名女性;3项研究;低质量证据),但这是基于准随机试验的结果且具有较高的偏倚风险。在一项试验中两治疗组都没有出现产妇死亡的报告(风险比(RR)不可估计;一项试验;807名妇女;中等质量证据)。需要额外宫缩剂治疗的结局没有被报告。

在所有亚组比较中,没有观察到在积极管理和期待疗法之间、或不同的催产素给药途径以及不同剂量之间的亚组差异。

翻译备注: 

译者:曾梦遥(复旦大学博士生);审校:李静(北京中医药大学循证医学中心);2019年6月11日

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