中风患者吞咽困难及营养不良问题的干预措施

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中风往往会并发吞咽问题(吞咽困难)和营养不良。对于有着吞咽问题的患者来说,正常的口腔喂食可能会导致肺炎,并增加死亡的风险。改善吞咽能力的方法多在于加快恢复患者的吞咽功能,减少患者患肺炎的风险。我们一共纳入了33篇研究,6779名患者(纳入研究患者平均年龄为71岁)。有证据证明,针刺治疗和行为干预可能会缓解吞咽困难的症状,但是药物治疗、神经肌肉电刺激、咽电刺激、物理刺激、经颅直流电刺激和经颅磁刺激的疗效仍不明确。流食可以通过胃食管直接进入胃中。常见的有两种方式:一是使用鼻胃管(NGT)通过食道送入胃里,二是通过经皮内镜胃造口术(PEG)的管直接送入胃中。中风后早期从胃管喂食(NGT或PEG)可能会减少死亡,不过这种说法仍在考证当中。若患者需要长期喂养,PEG要比NGT能够提供更多的营养,而且也安全的多。当前可获得的试验证据并不支持对能够由口进食的急性卒中患者给予常规的蛋白质和能量补充剂;补充剂可能对有着营养不良表现的患者更有益,例如可以用来减少褥疮。

结论: 

吞咽疗法、喂养,营养和液体补充在改变急性和亚急性中风患者的功能结局上的作用,仍然没有足够的数据可以证明。行为干预和针刺疗法可以减轻吞咽困难的症状,咽电刺激可以减少咽部的运输时间。与NGT相比,PEG可以减少治疗失败和消化道出血,并有更高的饲料交付和白蛋白浓度。营养补充可以降低褥疮的发生,增加能量和蛋白质摄入。

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背景: 

吞咽困难(吞咽问题)是中风后常见的症状,可以导致胸部感染和营养不良。吞咽困难并营养不良的中风患者,预后较差。

目的: 

我们的研究是为了评估吞咽困难的干预措施(吞咽疗法)、营养补充液治疗急性和亚急性(从发病起六个月内)中风患者的有效性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane中风组试验注册网站(2012年2月),MEDLINE(1996年至2011年7月),EMBASE(1980年至2011年7月),CINAHL(1982年至2011年7月)以及会议论文集科学引文索引(CPCI-S)(1990年至2011年7月)。我们也检索了研究相关试验和综述文章的参考文献,以及正在进行的对照试验并联系了相关研究人员(2011年7月)。对本综述之前版本的理解,我们联系了皇家学院的语言演讲专家和设备制造商。

纳入标准: 

纳入的随机对照试验(RCTs)发病六个月内,并发吞咽困难且给予了营养补充的中风患者。

资料的收集与分析: 

两个作者根据纳入标准对纳入的文章独立进行质量评定和提取资料。不一致的地方由第三个作者通过讨论协商解决。我们用随机效应模型去计算比值比(OR),95%可信区间(95%CI)和均值(MD)。主要结局是试验最后的功能结局(死亡或依赖,或死亡或残疾)。

主要结果: 

我们纳入了33篇研究,涉及6779人。

吞咽疗法:针刺、药物治疗、神经肌肉电刺激、咽电刺激、物理刺激(热、触觉),经颅直流电刺激和经颅磁刺激。每个疗法对病死率、死亡或残疾都无显著影响。针刺治疗吞咽困难,能够使症状减轻(文献数t=4,人数n=256; OR 0.24; 95% CI 0.13 to 0.46; P < 0.0001; I2 = 0%));行为干预治疗吞咽困难(t=5;n=423; OR 0.52; 95% CI 0.30 to 0.88; P = 0.01; I2= 22%);喂养方式:经皮内镜胃造口术(PE)和鼻胃管喂养(NGT),在病死率,或死亡或残疾的综合结果上没有差别,但PEG治疗失败的次数较少(t = 3; n = 72; OR 0.09; 95% CI 0.01 to 0.51; P = 0.007; I2 = 0%);胃肠道出血更少((t = 1; n = 321; OR 0.25; 95% CI 0.09 to 0.69; P = 0.007);较高的喂养费((t = 1; n = 30; MD 22.00; 95% CI 16.15 to 27.85; P < 0.00001)和白蛋白浓度((t = 3; n = 63; MD 4.92 g/L; 95% CI 0.19 to 9.65; P = 0.04; I2 = 58%)。虽然在病死率或死亡或残疾上looped NGT和传统的NGT之间没有差别,但是在喂养费用上,传统NGT还是较高(t = 1; n = 104; MD 18.00%; 95% CI 6.66 to 29.34; P = 0.002)。喂养时间:早期喂养和晚期喂养,在病死率,或死亡或残疾率的结果上没有差别。液体补充:在病死率,或死亡或残疾的结果上没有差别。营养补充:在病死率,或死亡或残疾的结果上没有差别。不过,补充营养与减少褥疮密切相关(t = 2; n = 4125; OR 0.56; 95% CI 0.32 to 0.96; P = 0.03; I2= 0%),并且从理论上讲,还可以增加能量摄入(t = 3; n = 174; MD 430.18 kcal/day; 95% CI 141.61 to 718.75; P = 0.003; I2 = 91%)和蛋白摄入(t = 3; n = 174; MD 17.28 g/day; 95% CI 1.99 to 32.56; P = 0.03; I2 = 92%)。

翻译备注: 

译者:王聪聪(北京中医药大学循证医学中心),审校:梁宁。翻译由北京中医药大学循证医学中心组织与提供。

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