吞咽治疗对近期发生脑卒中幸存者伴吞咽困难的影响

系统综述问题

我们评估了吞咽治疗对脑卒中幸存者伴吞咽困难的效果。我们观察脑卒中后6个月幸存者的吞咽治疗。

研究背景

脑卒中常导致吞咽困难。其可能致使窒息、肺部感染、生活质量下降、住院时间延长、死亡或出院至疗养院的风险增加。治疗的目的是促进吞咽功能的恢复,降低这些风险。

研究特征

这篇系统评价于1999年发表并于2012年更新。本研究纳入41项研究,共包括2660名受试者证据检索截止到2018年6月。吞咽治疗包括几种不同类型,而本研究共纳入8种:针灸(11项研究)、行为干预(9项研究)、药物治疗(3项研究)、NMES(6项研究)、PES(4项研究)、物理刺激(3项研究)、tDCS(2项研究)、TMS(9个研究)。

主要结果

吞咽治疗并没有减少脑卒中幸存者的死亡或残疾,也没有导致更安全的吞咽。而某些特定的吞咽治疗有可能缩短住院时间,降低患者肺部感染或肺炎的发生率,改善吞咽能力及吞咽问题康复。许多吞咽治疗采用不同的实施方法,以至于还不确定哪种治疗最有效。

证据质量

证据体的质量一般极低、低或中。未来仍需要高质量研究。

结论: 

中质量证据和低质量证据表明,吞咽治疗对死亡、依赖/残疾、试验结束时的病死率、渗透误吸评分没有显著影响。但吞咽治疗可能缩短住院时间、吞咽困难和肺部感染,并能改善吞咽能力。这些结果是基于不同质量的证据,包括各种干预措施。仍需要进一步高质量的试验,验证特定的干预措施是否有效。

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背景: 

吞咽困难(吞咽问题)是脑卒中后常见的并发症,其与增加死亡风险或依赖风险、肺炎发生率、生活质量下降和再入院率有关。治疗的目的是改善吞咽困难,加快吞咽功能的恢复,降低不良反应。这是1999年首次发表并于2012年更新的综述。

目的: 

评估吞咽治疗对脑卒中发作后6个月之内且伴吞咽困难的幸存者死亡或依赖性的影响。

检索策略: 

我们检索了Cochrane卒中试验注册库(the Cochrane Stroke Group Trials Register)(2018年6月26日)、Cochrane图书馆Cochrane对照试验中心注册库(2018年,第6期)(2018年6月26日)、MEDLINE(2018年6月26日)、Embase(2018年6月26日)、护理和相关健康文献累积索引(the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature,CINAHL)(2018年6月26日)、Web of Science Core Collection(2018年6月26日)、SpeechBITE(2016年6月28日)、临床试验(2018年6月26日)和世界卫生组织国际临床试验注册平台(2018年6月26日)。我们还检索了谷歌学术(2018年6月7日)和相关试验及综述文章的参考书目。我们还检索了谷歌学术(2018年6月7日)和相关试验及综述文章的参考书目。

纳入标准: 

我们旨在纳入对吞咽困难患者和近期脑卒中患者(6个月内)进行干预的随机对照试验(Randomised Controlled Trials,RCTs)。

资料的收集与分析: 

两名作者分别根据纳入标准,提取资料及评估偏倚风险,采用GRADE评估证据体的质量,通过与第三名作者(PB)讨论解决分歧。采用随机效应模型来计算优势比(ORs)、平均差(MDs)和标准平均差(SMDs),并提供95%的置信区间(CIs)。

主要结局指标是功能性结局指标,即试验结束时死亡或依赖(死亡或残疾)。次要结局指标包括试验结束时病死率、住院时间、受试者存在吞咽困难的比例、吞咽能力、渗透误吸评分/肺炎、吞咽时间、制度化和营养。

主要结果: 

本研究增加了27项新研究(1777名受试者),共包含41项试验(2660名受试者)。

根据干预类型对吞咽治疗的整体疗效和亚组疗效进行评估:针灸(11项研究)、行为干预(9项研究)、药物治疗(3项研究)、神经肌肉电刺激(Neuromuscular Electrical Stimulation,NMES)(6项研究)、咽部电刺激(Pharyngeal Electrical Stimulation,PES)(4项研究)、物理刺激(3项研究)、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)(2项研究)、经颅磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation,TMS)(9项研究)。

根据一项试验两组数据表明,试验结束时吞咽治疗对主要结局指标(死亡、依赖或残疾)没有影响(OR=1.05, 95% CI= 0.63~1.75;306名受试者;2项研究;I²= 0%;P = 0.86;中质量证据)。试验结束时吞咽治疗对病死率没有影响(OR=1.00, 95% CI =0.66~1.52;766名受试者;14项研究;I²= 6%;P = 0.99;中质量证据)。吞咽治疗可能缩短住院时间(MD=2.9,95% CI=5.65~0.15;577名受试者;8项研究;I²= 11%;P = 0.04;中质量证据)。基于亚组结果显示,没有证据表明存在亚组效应(P = 0.54)。在试验结束时,吞咽治疗可能降低吞咽困难患者的比例(OR=0.42,95% CI =0.32~0.55;1487名受试者;23项研究;I²= 0%;P = 0.00001;低质量证据)。基于亚组结果显示,没有证据表明存在亚组效应(P = 0.91)。吞咽治疗可改善吞咽能力(SMD=0.66,95% CI=1.01~0.32;1173名受试者;26项研究;I²= 86%;P = 0.0002;极低质量证据)。基于亚组结果显示,没有证据表明存在亚组效应(P = 0.09)。这些干预措施的试验之间存在不同程度的异质性。吞咽治疗并没有降低渗透误吸评分(即没有降低放射性吸入 radiological aspiration评分)(SMD=0.37,95% CI=-0.74~-0.00;303名受试者;11项研究;I²= 46%;P = 0.05;低质量证据)。吞咽治疗可降低肺部感染或肺炎的发生率(OR=0.36,95% CI =0.16~0.78;618名受试者;9项研究;I²= 59%;P = 0.009;极低质量证据)。

翻译备注: 

译者:梁丹丹(河南大学淮河医院),审校:靳英辉(武汉大学中南医院循证与转化医学中心)。2019年10月17日。

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