กลวิธีในการช่วยแพทย์ให้เปลี่ยนแบบแผนการสั่งยาปฏิชีวนะสำหรับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจเฉียบพลัน

คำถาม

การทบทวนนี้มุ่งสรุปหลักฐานทั้งหมดจากการทบทวนอย่างเป็นระบบเกี่ยวกับกลวิธีทำให้แพทย์ลดการสั่งยาปฏิชีวนะให้แก่ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจเฉียบพลัน (ติดเชื้อในหู จมูก คอ หรือในช่องอก)

ความเป็นมา

การใช้ยาปฏิชีวนะต้องใช้สำหรับโรคที่ยาสามารถทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้นและหายได้ และต้องมีไว้สำหรับผู้ที่มีการติดเชื้อร้ายแรง ที่อาจทำให้เกิดความพิการหรือเสียชีวิตได้ การใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ที่มี การติดเชื้อที่หู จมูก คอ หรือในช่องอกซึ่งเกิดจากเชื้อไวรัส (เช่นโรคหวัด ไข้หวัด หรือเจ็บคอ) ทำให้เกิดความแตกต่างน้อยมาก หรือไม่แตกต่างเลยเมื่อเทียบกับไม่ใช้ แพทย์สามารถสั่งยาปฏิชีวนะได้ง่ายเกินไปสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเหล่านี้ มีการพัฒนากลวิธีในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของแพทย์ในการสั่งยาปฏิชีวนะเพื่อลดจำนวนของยาปฏิชีวนะที่ให้กับผู้ป่วยที่มีอาการเหล่านี้ กลวิธีเหล่านี้มีหลายประเภทและการรวบรวมข้อมูลทั้งหมดเพื่อให้ทราบว่าวิธีต่างๆได้ผลอย่างไรเป็นเรื่องสำคัญ

วิธีการศึกษา

ผู้ทบทวนพบ Cochrane review ห้าเรื่องและอีกสาม เรื่องที่่ไม่ใช่ Cochrane review บทความทบทวนเหล่านี้่ต่างกันในแง่จำนวนการศึกษาและจำนวนผู้เข้าร่วมในการทดลอง คุณภาพของบทความทบทวนและการศึกษาแตกต่างกัน

ผลลัพธ์ที่สำคัญ

ผู้ทบทวนพบว่า มีกลยุทธ์สามอย่างทีอาจจะช่วยในการลดการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะในสถานพยาบาลปฐมภูมิโดยหลักฐานมีคุณภาพปานกลาง กลยุทธ์ที่สนับสนุนให้ใช้การตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์ และผู้ป่วย การทดสอบ c-reactive protein และ procalcitonin เพื่อช่วยการตัดสินใจรักษา (การทดสอบทั้งสองนี้วัดปริมาณของโปรตีนในเลือด ซึ่งอาจมีค่าสูงขึ้นในกรณีที่มีการติดเชื้อ ) ทั้งหมดอาจจะลดการสั่งยาปฏิชีวนะโดยแพทย์ทั่วไป การใช้ Procalcitoninในการช่วยตัดสินใจการรักษายังอาจลดการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะในแผนกฉุกเฉิน กลยุทธ์เหล่านี้ดูเหมือนจะ เปลี่ยนการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะในขณะที่ผู้ป่วยก็มีความพอใจกับการให้คำปรึกษาและทำให้พวกเขามั่นใจได้ว่าไม่ต้องกลับไปพบแพทย์ของพวกเขาสำหรับการเจ็บป่วยที่เหมือนกันนี้ แต่ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับต้นทุนของกลยุทธ์เหล่านี้ ทำให้ยากที่จะเปรียบเทียบระหว่างประโยชน์ที่ได้และค่าใช้จ่ายที่ต้องใช้ไป

กลยุทธ์ที่มุ่งให้ความรู้แก่แพทย์เกี่ยวกับการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะ ซึ่งช่วยในการตัดสินใจสำหรับแพทย์เพื่อช่วยในการเปลี่ยนแปลงการสั่งยา และการใช้การวินิจฉัยการติดเชื้อไวรัสอย่างรวดเร็วในแผนกฉุกเฉินมีคุณภาพของหลักฐานต่ำ หรือ ต่ำมาก ซึ่งหมายความว่า ไม่สามารถให้ข้อสรุปเกี่ยวกับผลกระทบของกลยุทธ์เหล่านี้ได้

โดยสรุป กลยุทธ์บางอย่างที่มุ่งเน้นที่แพทย์ช่วยลดการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะในสถานพยาบาลปฐมภูมิ จำเป็นต้องมีการศึกษาสำหรับกลยุทธ์ประเภทอื่น ๆซึ่งมีข้อมูลน้อยว่าสามารถเปลี่ยนแปลงการสั่งยาหรือไม่

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

เราพบหลักฐานว่า การทดสอบ CRP การตัดสินใจร่วมกัน และ การใช้ procalcitonin เพื่อช่วยตัดสินใจในการรักษาลดการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะผู้ป่วยกับ ARIs ในสถานพยาบาลปฐมภูมิ กลวิธีเหล่านี้จึงอาจลดการใช้ยาปฏิชีวนะโดยรวมและส่งผลให้ลดการดื้อยาปฏิชีวนะ ไม่ปรากฏว่ากลวิธีเหล่านี้มีผลในแง่ลบต่อความพึงพอใจของผู้ป่วยและ reconsultation แม้จะมีการประเมินผลเหล่านี้ในการศึกษาต่างๆค่อนข้างน้อย ประเด็นเหล่านี้ควรจะแก้ไขในการศึกษาในอนาคต

ไม่สามารถรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับต้นทุนของการบริหารจัดการและการประเมินเรื่องนี้มีน้อยมาก ทำให้เป็นการยากที่จะประเมินประโยชน์และค่าใช้จ่ายในการดำเนินการใช้กลวิธีเหล่านี้ในทางปฏิบัติ

ส่วนใหญ่ของงานวิจัยเหล่านี้ทำในประเทศที่มีรายได้สูง และอาจไม่สามารถนำไปใช้ในประเทศอื่นๆได้่ คุณภาพของหลักฐานของกลวิธีการใช้เอกสารการศึกษาและครื่องมือต่างๆสำหรับผู้ป่วยและแพทย์ค่อนข้างต่ำหรือต่ำมาก ซึ่งทำให้ไม่สามารถให้ข้อสรุปใด ๆได้ มีความจำเป็นต้องทำการศึกษาที่มีคุณภาพสูงเพื่อตรวจสอบกลวิธีเหล่านี้ต่อไป

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

การดื้อยาปฏิชีวนะเป็นภัยคุกคามสุขภาพทั่วโลก กลวิธีต่างๆที่ทำเพื่อลดการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะโดยแพทย์ถูกคาดว่าจะลดการดื้อยาปฏิชีวนะได้ มีการศึกษากลวิธีต่างๆเพื่อลดพฤติกรรมการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะโดยแพทย์สำหรับการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจเฉียบพลัน (ARIs) และ มีการวิเคราะห์แบบ meta analysis แต่ยังไม่มีการสรุปในภาพรวม การทบทวนนี้รวบรวมหลักฐานจาก systematic reviews ต่างๆแทนการรวบรวมจากการศึกษาทดลองแต่ละเรื่อง

วัตถุประสงค์: 

เพื่อทบทวนหลักฐานที่มีอยู่จาก systematic reviews เกี่ยวกับผลของการใช้กลวิธีต่างๆที่มีผลต่อพฤติกรรมการสั่งยาปฏิชีวนะของแพทย์สำหรับ ARIs ในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ

วิธีการ: 

ผู้ทบทวนค้นข้อมูลของ Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO และ Science Citation Index ถึงมิถุนายน 2016 นอกจากนี้ยังค้นรายการอ้างอิงทั้งหมดในข้อมูลนั้นๆ และได้ค้นหาเอกสารอีกครั้งก่อนการตีิ่พิมพ์นี้เมื่อ พฤษภาคม 2560 และรวมไว้เป็นการศึกษาเพิ่มเติมที่'รอการคัดแยกประเภท'

รวม Cochrane review และ review ที่ไม่ใช่ Cochrane review ของการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมที่ประเมินผลของการใช้กลวิธีต่างๆที่มุ่งเน้นผลลัพธ์ที่มีต่อพฤติกรรมการสั่งยาปฏิชีวนะของแพทย์ในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ ผู้ทบทวนสองคนดึงข้อมูลจาก review ต่างๆอย่างเป็นอิสระต่อกัน และประเมินคุณภาพโดยใช้เครื่องมือ ROBIS ในกรณีที่ความเห็นไม่ตรงกันจะต้องคุยกันจนความเห็นเป็นเอกฉันท์หรือปรึกษาผู้ทบทวนคนที่สาม ใช้ระบบ GRADE ประเมินคุณภาพของหลักฐานของ review ที่รวบรวมมา ผลลัพธ์ที่ได้นำเสนอเป็นภาพรวมแบบบรรยาย

ผลลัพธ์หลัก: 

ผู้ทบทวนรวมแปด reviewในการทบทวนนี้: Cochrane review ห้า เรื่อง (33 การศึกษา) และอีกสามเรื่องที่ไม่ใช่ Cochrane review (11การศึกษา) การทบทวน 3 เรื่อง(ทั้งหมดเป็น Cochrane Reviews) มีค่าคะแนนความเสี่ยงต่ำในทุกโดเมนของ ROBIS ในเฟส 2 และมีความเสี่ยงต่ำของอคติโดยรวม การทบทวนอีก 5 เรื่องมีคะแนนความเสี่ยงสูงในโดเมนที่ 4 ของเฟส 2 เนื่องจากการประเมิน 'อคติ' ไม่ได้ถูกคำนึงอย่างเฉพาะเจาะจง และไม่มีการกล่าวถึงในการทบทวน ผลลัพธ์และข้อสรุป การศึกษาที่รวบรวมไว้ในการทบทวนมีความแตกต่างกันทั้งขนาดของการศึกษาและความเสี่ยงของการมีอคติ กลวิธีที่ใช้ถูกเปรียบเทียบกับการดูแลตามปกติ

มีหลักฐานคุณภาพปานกลางที่พบว่ากลวิธีต่อไปนี้อาจลดการสั่งยาปฏิชีวนะในเวชปฏิบัติทั่วไป ได้แก่ การตรวจ c-reactive protein (CRP) ณ จุดที่ดูแลผู้ป่วย (point-of-care testing) (อัตราความเสี่ยง (RR) 0.78 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.66 0.92, อาสมัคร 3284 คน 6 การศึกษา) การร่วมกันตัดสินใจ ( odds ratio (OR) 0.44, 95% CI 0.26 0.75, 3274 ผู้เข้าร่วม 3 การศึกษา; RR 0.64 , 95% CI 0.49 0.84, อาสมัคร 4623 คน 2 การศึกษา ความเสี่ยงต่างกัน (risk differenc) -18.44, 95% CI-27.24 ถึง-9.65, อาสมัคร 481,807 คน 4 การศึกษา), และการใช้ procalcitonin ช่วยในการตัดสินใจ (adjusted ORัุื 0.10, 95% CI 0.07 ถึง 0.14, อาสมัคร 1008 คน 2 การศึกษา ) มีหลักฐานคุณภาพปานกลางที่การใช้ procalcitonin เพื่อช่วยตัดสินใจการดูแลรักษาอาจจะช่วยลดการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะในแผนกฉุกเฉิน (adjusted OR 0.34, 95% CI 0.28 ถึง 0.43, อาสมัคร 2605 คน 7 การศึกษา) ผลโดยรวมของกลวิธีเหล่านี้มีขนาดเล็ก (มีการศึกษาส่วนน้อยที่พบว่าสามารถลดการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะได้มากกว่า 50% ส่วนใหญ่ลดได้ประมาณหนึ่งในสี่หรือน้อยกว่า) แต่มีแนวโน้มที่จะมีความสำคัญทางคลินิก

เมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ การตัดสินใจร่วมกันมีผลน้อยหรืออาจไม่มีความแตกต่างเลยในแง่การกลับมาพบแพทย์อีก (reconsultation) เมื่อผู้ป่วยมีการเจ็บป่วยแบบเดิม (RR 0.87, 95% CI 0.74 ถึง1.03, อาสาสมัคร 1860 คน 4 การศึกาษา หลักฐานคุณภาพปานกลาง) และอาจทำให้ผู้ป่วยเกิดความพึงพอใจเพียงเล็กน้อย หรือไม่มีความแตกต่างกับเลย (RR 0.86, 95% CI 0.57 ถึง 1.30, อาสาสมัคร 1110 คน 2 การศึกษา หลักฐานคุณภาพต่ำ) ในทำนองเดียวกัน การทดสอบ CRP อาจมีผลต่อความพึงพอใจของผู้ป่วยน้อยหรือไม่มีเลย (RR 0.79, 95% CI 0.57 ถึง 1.08, อาสาสมัคร 689 คน 2 การศึกษา หลักฐานคุณภาพปานกลาง) หรือ การกลับมาพบแพทย์ด้วยเรื่องเดิม (reconsultation) (RR 1.08, 95% CI 0.93 ถึง 1.27, อาสาสมัคร 5132 คน 4 การศึกษา หลักฐานคุณภาพปานกลาง ) การใช้ Procalcitonin เพื่อช่วยตัดสินใจการดูแลรักษาอาจจะ มีผลน้อย หรือไม่มีความแตกต่างเลยในแง่ความล้มเหลวในการรักษาโดยแพทย์ทั่วไปเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (adjusted OR 0.95, 95% CI 0.73 ถึง 1.24, อาสาสมัคร 1008 คน 2 การศึกษา หลักฐานคุณภาพปานกลาง) อย่างไรก็ตามมันอาจจะ ลดความล้มเหลวของการรักษาในแผนกฉุกเฉินเมื่อเทียบกับการดูแลตามปกติ (adjusted OR 0.76, 95% CI 0.61ถึง 0.95, อาสาสมัคร 2605 คน 7 การศึกษา หลักฐานคุณภาพปานกลาง)

สำหรับกลวิธีที่มุ่งเน้นการใช้เอกสารความรู้และแนวทางการตัดสินใจแก่แพทย์ทั่วไปเพื่อลดการสั่งยาปฏิชีวนะ มีคุณภาพของหลักฐานต่ำหรือต่ำมาก (ไม่มีรายงานค่าผลลัพธ์โดยรวม , pooled result) และผลของการศึกษามีความแตกต่างกันอย่างมาก จึงไม่สามารถให้ข้อสรุปเกี่ยวกับผลกระทบของกลวิธีเหล่านี้ การใช้การทดสอบเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อไวรัสอย่างรวดเร็วในแผนกฉุกเฉินอาจมีผลน้อย หรือไม่มีผลเลยต่อการสั่งยาปฏิชีวนะ (RR 0.86, 95% CI 0.61 ถึง 1.22, อาสาสมัคร 891 คน 3 การศึกษา หลักฐานคุณภาพต่ำ) และอาจส่งผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างเลยในการกลับมาพบแพทย์อีกด้วยเรื่องเดิม (reconsultation) (RR 0.86, 95 % CI 0.59 ถึง 1.25 อาสาสมัคร 200 คน 1 การศึกษา หลักฐานคุณภาพต่ำ)

ไม่มีการศึกษาใดใน review ที่ทบทวนนี้ที่รายงานค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการจัดการการรักษา ARI หรืออาการแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ศาสตราจารย์ ผกากรอง ลุมพิกานนท์ พบ, วว. กุมารเวชศาสตร์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Tools
Information
Share/Save