วิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial ablation) แบบใหม่มีประสิทธิผลและปลอดภัยกว่าวิธีการที่มีอยู่แล้วหรือไม่

คำถามของการทบทวนวรรณกรรม

การทบทวนวรรณกรรมนี้เปรียบเทียบประสิทธิผล ความปลอดภัย การยอมรับ และอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน ของวิธีการรุ่นที่ 1, 2 และ 3 ที่มีอยู่ในการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกสำหรับการรักษาภาวะเลือดประจำเดือนมาก (ระดูมาก) ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน

ความเป็นมา

การให้ยาและการตัดมดลูก (การผ่าตัดเพื่อเอามดลูกออก) เคยเป็นการรักษาหลักสำหรับภาวะเลือดประจำเดือนมาก ทั้งสองวิธียังเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิผลและปลอดภัย แต่มีการรักษาใหม่ที่มุ่งทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกซึ่งเป็นส่วนที่เลือดออก หัตถการเหล่านี้รวมถีงการเอาเยื่อบุโพรงมดลูกออก (ผ่าตัด) หรือทำลายโดยใช้พลังงานความร้อนโดยเลเซอร์ เครื่องมือไฟฟ้า หรือเครื่องมืออื่น การรักษาเหล่านี้สามารถหยุดหรือลดเลือดประจำเดือน

ลักษณะของการศึกษา

การทบทวนวรรณกรรมนี้พบการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มเปรียบเทียบ 28 ฉบับที่ทำในสตรี 4287 คน สตรีเกือบทั้งหมดทราบว่าได้รับการรักษาแบบใด ซึ่งอาจมีผลต่อการให้การตัดสินเกี่ยวกับเลือดประจำเดือนที่ออกและความพึงพอใจ คุณภาพของการทดลองมีความแตกต่างกันในแง่มุมอื่นๆ หลักฐานที่มีอยู่เป็นปัจจุบันจนถึงเดือนพฤษภาคม 2018 การทดลอง 19 จาก 28 ฉบับระบุว่าได้รับงบประมาณ เครื่องมือ หรือความช่วยเหลือทางเทคนิคจากอุตสาหกรรมยาและผู้ผลิตเครื่องมือ

ผลการศึกษาที่สำคัญ

หลักฐานระดับปานกลาวถึงต่ำมากแสดงว่าวิธีการรักษารุ่นที่ หนึ่งและสองมีประสิทธิผลในการรักษาภาวะเลือดประจำเดือนออกมาก การรักษาแบบใหม่ (รุ่นที่สอง) ปลอดภัยกว่าในเรื่องอัตราการเกิดภาวะได้รับสารน้ำมากเกิน มีแผลที่ปากมดลูก และเลือดคั่งในโพรงมดลูก โดยมีอัตราการเกิดมดลูกทะลุเหมือนๆกัน วิธีการแบบใหม่ (การทำลายรุ่นที่สอง) ทำได้เร็วกว่าและมักใช้การระงับความรู้สึกเฉพาะที่ (แทนการใช้ยาสลบ) เมื่อเปรียบเทียบกับวิธีการรุ่นที่หนึ่ง สตรีเกือบทั้งหมดในทั้งสองกลุ่มมีความพอใจกับผลของหัตถการ มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะแสดงว่าวิธีการรุ่นที่สองเหนือกว่าชนิดอื่นและข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการรุ่นที่สามไม่มีสำหรับการเปรียบเทียบ

คุณภาพของหลักฐาน

คุณภาพของงานวิจัยอยู่ในระดับปานกลางถึงต่ำมาก มีการศึกษาส่วนน้อยที่มีการ blinded ข้อมูลมีจำกัดและ ผลการศึกษามีความแตกต่างกันค่อนข้างมากในบางผลลัพธ์ ทำให้มีการลดคุณภาพของหลักฐานลง

ผลสรุปจากผู้แต่ง: 

วิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกมีการพัฒนาการจากเทคนิครุ่นที่ 1 ถึงวิธีการที่ใหม่กว่า รุ่นที่ 2 และ 3 หลักฐานที่มีในปัจจุบันระบุว่าเมื่อเปรียบเทียบกับเทคนิครุ่นที่ 1 (การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกโดยเลเซอร์ การตัดเยื่อบุโพรงมดลูกผ่านทางปากมดลูกและ การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกโดยใช้ลูกกลิ้ง) วิธีการรุ่นที่ 2 (การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกโดยใช้วิธี thermal balloon, microwave, hydrothermal, bipolar radiofrequency, cryotherapy) มีประสิทธิภาพเท่ากันสำหรับการรักษาภาวะประจำเดือนมาก มีอัตราการไม่มีประจำเดือนและการดีขึ้นของ PBAC พอๆกัน เทคนิครุ่นที่ 2 มีระยะเวลาการรักษาสั้นกว่าและมีการใช้การระงับความรู้สึกเฉพาะที่มากกว่าการใช้ยาสลบ เราไม่แน่ใจว่าอัตราการเกิดมดลูกทะลุมีความแตกต่างกันระหว่างเทคนิครุ่นที่ 2 และรุ่นที่ 1 หรือไม่ มีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะบอกว่าวิธีการรุ่นที่ 2 แบบใดดีกว่าแบบอื่น และจะเปรียบเทียบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวิธีการรุ่นที่ 3 กับรุ่นที่ 1 และ 2

อ่านบทคัดย่อฉบับเต็ม
ที่มาและความสำคัญของปัญหา: 

เลือดประจำเดือนมากเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน สามารถทำให้คุณภาพชีวิตด้อยลง ทำให้เกิดข้อจำกัดในการเข้าสังคม และปัญหาทางกายเช่นโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก การรักษาลำดับแรกแบบดั้งเดิมประกอบด้วยการรักษาด้วยยา (ฮอร์โมนและไม่ใช่ฮอร์โมน) แต่วิธีการนี้ไม่สามารถลดเลือดประจำเดือนจนเป็นที่พอใจได้เสมอไป การตัดมดลูกเป็นการรักษาขั้นสุดท้าย แต่มีค่าใช้จ่ายมากกว่าและมีความเสี่ยงบางอย่าง การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกอาจจะเป็นทางเลือกแทนการตัดมดลูกที่ทำให้สามารถเก็บมดลูกไว้ได้ มีการพัฒนาเทคนิคหลายอย่างที่จะทำลาย (เอาออก) เยื่อบุโพรงมดลูก เทคนิครุ่นแรกต้องการการมองเห็นภายในมดลูกโดยใช้ hysteroscope ระหว่างการทำ ถึงแม้ว่าจะปลอดภัยแต่หัตถการนี้ต้องการความชำนาญเฉพาะ เทคนิคใหม่ๆสำหรับการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (เทคนิครุ่นที่ 2 และ 3) ได้มีการพัฒนาซึ่งทำได้เร็วกว่าวิธีการที่ใช้มาก่อนเพราะไม่ต้องใช้ hysteroscope ดูระหว่างการทำหัตถการ

วัตถุประสงค์: 

เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพ ความปลอดภัย การยอมรับเทคนิคการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อลดเลือดประจำเดือนมากในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน

กลยุทธ์การสืบค้น: 

เราค้นใน Cochrane Gynaecology and Fertility Group Specialised Register (เริ่มพฤษภาคม 2016), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ใน Cochrane Library, MEDLINE, Embase, CINAHL และ PsycINFO (ตั้งแต่เริ่มต้นถึง พฤษภาคม 2018) เราสืบค้นทะเบียนการทดลอง (trial registers) แหล่งข้อมูลอื่นของ unpublished หรือ grey literature และรายชื่อเอกสารอ้างอิงของการศึกษาที่สืบค้นได้ และเราได้ติดต่อผู้เชี่ยวชาญในเรื่องนี้และบริษัทที่ผลิตเครื่องมือสำหรับทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก

หลักเกณฑ์ในการคัดเลือก: 

RCTs ที่เปรียบเทียบเทคนิคการทำลายหรือการเอาเยื่อบุโพรงมดลูกออกสำหรับสตรีที่รายงานว่ามีเลือดประจำเดือนออกมากโดยไม่ทราบพยาธิสภาพของมดลูกนอกจาก fibroid ที่อยู่นอกโพรงมดลูกและมีขนาดเล็กกว่า 3 ซม. สามารถเข้โครงการได้ ผลลัพธ์ประกอบด้วย การดีขึ้นของเลือดประจำเดือนออกมาก คุณภาพชีวิต ความพึงพอใจของผู้ป่วย ผลการผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อน และความจำเป็นของการผ่าตัดเพิ่มเติมซึ่งรวมถึงการตัดมดลูก

การเก็บรวบรวมและการวิเคราะห์ข้อมูล: 

ผู้ทบทวน 2 คนได้ทำอย่างเป็นอิสระต่อกัน เพื่อการคัดการทดลองเข้าในการทบทวน ประเมินความเสี่ยงต่อการมีอคติของการทดลองและคัดแยกข้อมูล เราติดต่อผู้นิพนธ์ของการศึกษาสำหรับคำอธิบายของวิธีการวิจัยหรือสำหรับข้อมูลเพิ่มเติม เราประเมินภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่มีการวัดแยกในการทดลองที่รวบรวมนำเข้า เราทำการเปรียบเทียบระหว่างวิธีการแต่ละชนิดและการเปรียบเทียบโดยรวมระหว่างวิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกรุ่นที่ 1 และ 2

ผลลัพธ์หลัก: 

เรารวบรวมนำเข้าการศึกษา 28 ฉบับ (สตรี 4287 คน) มีขนาดตัวอย่างระหว่าง 20 ถึง 372 คน การศึกษาเกือบทั้งหมดมีความเสี่ยงของการเกิดอคติต่ำสำหรับ randomisation, attrition และ selective reporting น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของการศึกษามีการปกปิดการสุ่มดีพอและเกือบทั้งหมดไม่มีการปิดบัง (unblinded) จากการใช้วิธีการ GRADE เราประเมินคุณภาพของหลักฐานอยู่ในช่วงปานกลางถึงต่ำ เราลดระดับคุณภาพของหลักฐานเนื่องจากความเสี่ยงของการเกิดอคติ imprecision และ inconsistency.

การเปรีบบเทียบโดยรวมระหว่างเทคนิครุ่นที่ 2 กับรุ่นที่ 1 (การทำลายแบบมาตรฐานอ้างอิงโดยใช้ hysteroscope) พบว่าไม่มีหลักฐานความแตกต่างในการไม่มีประจำเดือน ในการติดตามตอน 1 และ 2 ถึง 5 ปึ (risk ratio (RR) 0.99, 95% confidence interval (CI) 0.78 ถึง 1.27; 12 studies; สตรี 2145 คน; I² = 77%; และ RR 1.16, 95% CI 0.78 ถึง 1.72; สตรี 672 คน; การศึกษา 4 ฉบับ; I² = 80%; คุณภาพหลักฐานต่ำมาก) และมีอาการดีขึ้นในการติดตามตอน 1 ปีโดยการใช้ Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC) (< 75 หรือดีขึ้นในระดับยอมรับได้) (RR 1.03, 95% CI 0.98 ถึง 1.09; การศึกษา 5 ฉบับ; สตรี 1282 คน; I² = 0% และ RR 1.12, 95% CI 0.97 ถึง 1.28; สตรี 236 คน; การศึกษา 1 ฉบับ; คุณภาพหลักฐานระดับต่ำ) ผลการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างเทคนิครุ่นที่ 2 และรุ่นที่ 1 ในความพึงพอใจของผู้ป่วยในการติดตามผลตอน 1 ปี (RR 1.01, 95% CI 0.98 ถึง 1.04; การศึกษา 11 ฉบับ; สตรี 1750 คน; I² = 36%; หลักฐานคุณภาพระดับต่ำ) หรือในการติดตามที่ 2 ถึง 5 ปี (RR 1.02, 95% CI 0.93 ถึง 1.13; สตรี 672 คน; การศึกษา 4 ฉบับ; I² = 81%).

ในการเปรียบเทียบกับเทคนิครุ่นที่ 1 เทคนิคการทำลายเยื่อบุมดลูกแบบรุ่นที่ 2 ใช้เวลาการทำสั้นกว่า (mean difference (MD) -13.52 minutes, 95% CI -16.90 ถึง -10.13; การศึกษา 9 ฉบับ; สตรี 1822 คนหลักฐานคุณภาพระดับต่ำ) และมีการทำโดยใช้ยาชาเฉพาะที่บ่อยกว่าการใช้ยาสลบ (RR 2.8, 95% CI 1.8 ถึง 4.4; การศึกษา 6 ฉบับ; สตรี 1434 คน; หลักฐานคุณภาพระดับต่ำ)

เราไม่แน่ใจว่าอัตราการเกิดมดลูกทะลุแตกต่างมีความแตกต่างกันระหว่างเทคนิครุ่นที่ 2 และรุ่นที่ 1 (RR 0.32, 95% CI 0.10 ถึง 1.01; สตรี 1885 คน; การศึกษา 8 ฉบับ; I² = 0%).

การทดลองรายงานว่ามีความแตกต่างน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างเทคนิครุ่นที่ 2 และรุ่นที่ 1 สำหรับการต้องการการผ่าตัดเพิ่มเติม (การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกหรือการตัดมดลูก) ในการติดตามการศึกษาที่ 1 ปี (RR 0.72, 95% CI 0.41 ถึง 1.26; การศึกษา 6 ฉบับ: สตรี 935 คนหลักฐานคุณภาพระดับต่ำ การติดตามหลังการรักษา 5 ปี พบว่าอาจจะมีความแตกต่างเล็กน้อยหรือไม่มีความแตกต่างระหว่างกลึ่มในความต้องการการตัดมดลูก (RR 0.85, 95% CI 0.59 ถึง 1.22; การศึกษา 4 ฉบับ; สตรี 758 คน; คุณภาพหลักฐานระดับปานกลาง)

บันทึกการแปล: 

แปลโดย ศ.นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Tools
Information
Share/Save