Снижение дозы или прекращение использования анти-ФНО препаратов у людей с ревматоидным артритом, которые чувствуют себя хорошо

Этот перевод устарел. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы увидеть последнюю версию этого обзора на английском языке.

Мы провели обзор исследований, в которых доза анти-ФНО препаратов (адалимумаб, цертолизумаб пеголь, этанерцепт, голимумаб и инфликсимаб) была снижена или лечение было остановлено у людей с ревматоидным артритом (РА), которые использовали анти-ФНО препараты и чувствовали себя хорошо. После систематического поиска всех соответствующих исследований до сентября 2013 года, мы нашли семь исследований с участием 1203 участников. Продолжительность исследований составляла от 24 недель до 18 месяцев.

Что такое ревматоидный артрит? Для чего прекращают использование или снижают дозу анти-ФНО препаратов?

Если у вас ревматоидный артрит (РА), ваша иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует выстилку ваших суставов. Из-за этого ваши суставы становятся опухшими, тугоподвижными (скованными) и болезненными. Мелкие суставы кистей и стоп, как правило, поражаются в первую очередь. В настоящее время РА считается неизлечимым заболеванием, поэтому лечение направлено на уменьшение боли и скованности, улучшение двигательной активности и предотвращение повреждения суставов.

Анти-ФНО агенты являются биологическими препаратами для РА. Они снижают жалобы при РА, уменьшая воспаление в суставах, и они уменьшают повреждение суставов, подтверждаемое рентгенографическими изменениями. Снижение дозы или прекращение лечения анти-ФНО агентами, когда активность заболевания является низкой, может снизить дозозависимые побочные эффекты и затраты на лечение.

Основные результаты

Данные были доступны только для двух анти-ФНО агентов.

Активность заболевания

- У людей, которым снизили дозу этанерцепта, не отмечалось увеличения активности заболевания по сравнению с людьми, которые продолжали получать этанерцепт (доказательства умеренного качества).

- У людей, которые прекратили получать адалимумаб, было увеличение активности заболевания на 0.6 единиц по шкале от 0,9 до 8 по сравнению с людьми, которые продолжали получать адалимумаб (доказательства низкого качества).

- У людей, которые прекратили принимать этанерцепт, было повышение активности заболевания на 1,1 единицы по шкале от 0,9 до 8 по сравнению с людьми, которые продолжали принимать этанерцепт (доказательства умеренного качества).

- У людей, которым пытались постепенно снизить дозу адалимумаба или этанерцепта, было повышение активности заболевания на 0,5 единиц по шкале от 0,9 до 8 по сравнению с людьми, которые продолжали получать адалимумаб или этанерцепт (доказательства низкого качества).

Ремиссия РА

- На 91 человека меньше на каждую 1000 (людей) оставалось в стадии ремиссии РА после того, как доза этанерцепта была снижена, по сравнению с продолжением применения в дозе 50 мг в неделю (абсолютная разница 9%; доказательства низкого качества).

- На 413 людей меньше на каждую 1000 (людей) оставалось в стадии ремиссии РА после того, как применение адалимумаба или этанерцепта было остановлено, по сравнению с продолжением применения адалимумаба или этанерцепта (абсолютная разница 40%; доказательства очень низкого качества).

- Не было выявлено исследований, которые изучали, как постепенное снижение дозы анти-ФНО влияет на ремиссию РА.

Рентгенологическое прогрессирование

- У людей, которым снижали дозу этанерцепта, повреждения суставов на рентгенограмме были более выраженными на величину, меньшую, чем 1 единица по шкале от 0 до 448, чем у людей, которые продолжали получать этанерцепт (практически без изменений) (доказательства умеренного качества).

- У людей, которые прекратили применение этанерцепта, повреждения суставов на рентгенограмме были более выраженными на величину, меньшую, чем 1 единица по шкале от 0 до 448, чем у людей, которые продолжали принимать этанерцепт (практически без изменений) (доказательства умеренного качества.

- Не было выявлено исследований, которые изучали, как постепенное снижение дозы анти-ФНО повлияло бы на повреждения суставов на рентгенограмме.

Функция

- У людей, которым снижали дозу этанерцепта, не было ухудшения функции по сравнению с людьми, которые продолжали принимать этанерцепт (доказательства умеренного качества).

- У людей, которые прекратили принимать этанерцепт, было повышение на 0.3 по шкале от 0 до 3 по сравнению с людьми, которые продолжали принимать этанерцепт (доказательства умеренного качества).

- У людей, которым пытались постепенно снизить дозу адалимумаба или этанерцепта, не было ухудшения функции по сравнению с людьми, которые продолжали принимать адалимумаб или этанерцепт (доказательства низкого качества).

Побочные эффекты

- У людей, которым снижали дозу этанерцепта, было меньше побочных эффектов по сравнению с людьми, которые продолжали принимать этанерцепт, но это могло произойти случайно (доказательства умеренного качества).

- Людям, которым снижали дозу этанерцепта, приходилось реже останавливать (прекращать) исследование из-за побочных эффектов, чем людям, которые продолжали принимать этанерцепт, но это могло произойти случайно (доказательства умеренного качества).

- У людей, которые прекратили принимать этанерцепт, было больше побочных эффектов, чем у тех, кто продолжал принимать этанерцепт, но это могло произойти случайно (доказательства умеренного качества).

- Людям, которые прекратили принимать этанерцепт, приходилось останавливать исследование из-за побочных эффектов реже, чем людям, которые продолжали принимать этанерцепт, но это могло произойти случайно (доказательства умеренного качества).

- Не было выявлено исследований, которые рассматривали перенесенные побочные эффекты у людей, которым пытались постепенно снизить дозу анти-ФНО.

Выводы авторов: 

Мы можем сделать вывод, в основном, на основе доказательств умеренного качества, что снижение дозы этанерцепта (не руководствуясь активностью заболевания) с 50 до 25 мг в неделю, по крайней мере, после 3-12 месяцев низкой активности заболевания, кажется столь же эффективным, как и продолжение применения стандартной дозы по отношению к активности заболевания и функциональным исходам, хотя снижение дозы значимо индуцирует минимальные и клинически не значимые различия в прогрессировании изменений на ретгенограмме. Прекращение применения (также без адаптации к активности заболевания) адалимумаба и этанерцепта уступает продолжению лечения по отношению к активности заболевания, радиологическим исходам и функции. Постепенное снижение дозы адалимумаба и этанерцепта, руководствуясь активностью заболевания, кажется немного уступает продолжению лечения по отношению к активности заболевания, без различий в функции. Однако единственное исследование, изучающее это сравнение, включило меньшее (по отношению к прогнозируемому) число участников.

Предостережением этого обзора является то, что доступные данные ограничены. Кроме того, гетерогенность (неоднородность) между исследованиями и неоптимальный выбор дизайна (в том числе отсутствие снижения дозы и прекращения лечения, руководствуясь активностью заболевания использования, и использование дизайнов для оценки превосходства) ограничивают возможность сделать определенные выводы. Ни одно из включенных исследований не оценивало долгосрочную безопасность и затраты на лечение, хотя эти факторы являются конкретными причинами, почему врачи рассмотривают вопрос о снижении дозы или прекращении введения анти-ФНО агентов.

Будущим исследованиям следует включить другие анти-ФНО агенты; оценку активности заболевания, функции и рентгенологических исходов после длительного наблюдения; и оценку долгосрочной безопасности, затратной эффективности и предикторов для успешного титрования со снижением дозы (обратного титрования). Также использование валидированного критерия обострения заболевания, не инфериорных дизайнов и руководство активностью заболевания вместо фиксированного снижения дозы или прекращения лечения позволило бы исследователям лучше интерпретировать результаты исследований и обобщать информацию для клинической практики.

Читайте полный текст реферата...
Актуальность: 

Анти-ФНО агенты (ингибиторы фактора некроза опухоли, ФНО) эффективны при лечении пациентов с ревматоидным артритом (РА), но их применение ассоциируют с (дозо-зависимыми) побочными эффектами и высокой стоимостью. Для предотвращения избыточного лечения, несколько испытаний оценивали эффективность титрования со снижением дозы по сравнению с продолжением применения стандартной дозы.

Цели: 

Оценить пользу и вред от титрования со снижением дозы (снижение дозы, прекращение применения или постепенное снижение дозы, руководствуясь активностью заболевания) анти-ФНО препаратов (адалимумаб, цертолизумаб пеголь, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб) на активность заболевания, функционирование, затраты, безопасность и выраженность повреждения сустава на рентгенограмме, по сравнению с обычным лечением, у пациентов с РА и низкой активностью заболевания.

Стратегия поиска: 

Мы провели поиск в Кокрейновском центральном регистре контролируемых испытаний (CENTRAL), выпуск 8, 2013; Ovid MEDLINE (с 1946 года до 8 сентября 2013 г.); EMBASE (с 1947 года до 8 сентября 2013 г.); Science Citation Index (Web of Science); и материалах конференций Американского колледжа ревматологии (с 2005 до 2012 года) и Европейской Лиги против ревматизма (с 2005 до 2013 года). Мы связались с авторами семи включенных исследований, чтобы попросить дополнительную информацию об их исследованиях; пять из них ответили.

Критерии отбора: 

Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и контролируемые клинические испытания (ККИ), сравнивающие титрование со снижением дозы (снижение дозы, прекращение применения, постепенное снижение дозы, руководствуясь активностью заболевания) анти-ФНО препаратов (адалимумаб, цертолизумаб пеголь, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб) с обычным лечением /без титрования со снижением дозы у пациентов с РА и низкой активностью заболевания.

Сбор и анализ данных:: 

Два автора обзора независимо отбирали исследования, оценивали риск смещения и извлекали данные.

Основные результаты: 

Шесть РКИ и одно ККИ (всего 1203 участников), сообщающие о титровании со снижением дозы анти-ФНО, были включены. Три исследования (559 участников) сообщали о снижении дозы анти-ФНО по сравнению с продолжением применения анти-ФНО (в той же дозе). Пять исследований (732 участника) сообщали о прекращении применения анти-ФНО по сравнению с продолжением применения анти-ФНО (два исследования оценивали и прекращение применения анти-ФНО, и снижение их дозы), и одно исследование оценивало постепенное снижение дозы анти-ФНО, руководствуясь активностью заболевания (137 участников). Эти исследования включают только адалимумаб и этанерцепт; контролируемые данные по другим анти-ФНО агентам отсутствуют. Два исследования были доступны в полном тексте; одно было оценено как имеющее низкий риск смещения, а другое - высокий риск. Пять исследований были доступны только в виде одного или нескольких абстрактов (тезисов). Поскольку данные, представленные в этих абстрактах (тезисах), были ограничены, риск смещения был неясен. Клиническая гетерогенность между испытаниями была высокой.

Снижение дозы анти-TNF (данные только по этанерцепту) показало отсутствие статистически или клинически значимых различий при оценке активности заболевания в 28 суставах (DAS28) (разность средних (СР) 0,10, 95% доверительный интервал (ДИ) -0,11 до 0,31) (шкала от 0,9 до 8; высокое значение указывает на ухудшение активности заболевания). Доля участников, у которых сохранялась низкая активность заболевания, была несколько ниже среди участников, получающих сниженные дозы анти-ФНО агентов (отношение рисков (ОР) 0,87, 95% ДИ от 0,78 до 0,98, разность абсолютных рисков (АРР) 9%). Радиографический исход был чуть хуже, но это не было клинически значимым, по сравнению с продолжением применения анти-ФНО (СР 0.11, 95% ДИ от 0,08 до 0,14) (шкала от 0 до 448; высокий балл указывает на более выраженное повреждение суставов). Функция статистически не различалась между снижением дозы анти-ФНО и продолжением применения (в той же дозе)(СР 0,10, 95% ДИ от 0,00 до 0,20) (шкала от 0 до 3; высокое значение указывает на худшее функционирование). Возобновление применения анти-ФНО после провала со снижением дозы показало 5% риск стойкого обострения заболевания. Данные о числе серьезных нежелательных явлений (СНЯ) (ОР 0,58, 95% ДИ от 0,23 до 1,45, АРР -2%) и выбывания из-за нежелательных явлений (НЯ) (ОР 0,57, 95% ДИ от 0,17 до 1,92, АРР - 1%) были неубедительными. Большинство исходов были основаны на доказательствах умеренного качества.

Участники, которые прекратили применение анти-ФНО (данные по адалимумабу и этанерцепту), имели выше среднего DAS28 (DAS28-скорость оседания эритроцитов (СОЭ): СР 1.10, 95% ДИ от 0,86 до 1,34) и DAS28-C-реактивный белок (СРБ): СР 0,57 95 % ДИ от -0,09 до 1,23) и менее вероятно сохраняли состояние низкой активности заболевания (ОР 0.43, 95% ДИ от 0,27 до 0,68, АРР 40%). Кроме того, рентгенологические и функциональные исходы хуже после прекращения применения анти-ФНО (СР 0.66, 95% ДИ от 0,63 до 0,69, и СР 0.30, 95% ДИ от 0,19 до 0,41, соответственно). Данные о числе СНЯ (ОР 1.26, 95% ДИ от 0,61 до 2,63, АРР 2%) и выбываний из-за НЯ (ОР 0,72; 95% ДИ от 0,23 до 2,24, АРР -1%) были неубедительными. Большинство исходов были основаны на доказательствах умеренного качества.

Одно исследование, сравнивающее постепенное снижение дозы анти-ФНО, руководствуясь активностью заболевания (данные по адалимумабу и этанерцепту) сообщили об отсутствии статистически значимых различий в функциональных исходах (СР 0.20, 95% ДИ от -0,02 до 0,42). Значительно более высокая средняя активность заболевания была выявлена среди участников с постепенным снижением дозы анти-ФНО в конце исследования (СР 0,50, 95% ДИ от 0,11 до 0,89). Полный текст этого испытания не был доступен для этого обзора. Ни о каких других главных (важных) исходах не сообщалось. Все исходы были основаны на доказательствах низкого качества.

Заметки по переводу: 

Перевод: Юдина Екатерина Викторовна. Редактирование: Зиганшина Лилия Евгеньевна. Координация проекта по переводу на русский язык: Казанский федеральный университет. По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, свяжитесь с нами по адресу: lezign@gmail.com

Share/Save