Comparação entre diferentes maneiras de dar líquidos a pacientes que não conseguem beber o suficiente, tais como os pacientes com a doença do vírus Ebola

Introdução

Muitos pacientes com a doença do vírus ebola (DVE) morrem devido à desidratação. Os pacientes com DVE frequentemente têm vômitos e diarreia graves, e assim perdem grandes quantidade de líquidos que não conseguem repor apenas bebendo. É possível dar líquidos de outras formas que não envolvam o trato digestivo, o que é conhecido como "acesso parenteral".Os líquidos podem ser infundidos em uma veia (via intravenosa), na medula óssea (intraóssea), na gordura abaixo da pele (subcutânea) ou dentro da cavidade abdominal (intraperitoneal). A via intravenosa é o método habitual de dar líquidos mas pode ser difícil em pacientes com DVE porque eles estão muito desidratados e a manutenção da infusão pode ser complicada devido aos cuidados de controle de infecção que são necessários nesses casos. Portanto, é útil que os profissionais que cuidam de pacientes com DVE conheçam as vantagens e desvantagens das outras formas de dar fluidos, para que eles possam decidir qual é a mais adequada para seus pacientes.

Busca de estudos

No dia 17 de novembro de 2014, procuramos por estudos que compararam diferentes métodos de acesso parenteral.

Características dos estudos

Encontramos 17 estudos, envolvendo 885 participantes. Nenhum incluía pacientes com DVE. Quinze estudos envolveram pacientes que necessitavam de acesso parenteral para a infusão de líquidos ou medicamentos e dois estudos testaram diferentes métodos em treinamentos simulados, por exemplo usando manequins. Vários estudos eram de baixa qualidade.

Resultados principais

A combinação dos resultados desses estudos mostrou que tanto a via intraóssea como asubcutânea podem ser mais fáceis e rápidas de instalar do que a via intravenosa. Porém, a via intravenosa permite a administração de maior volume de líquidos do que as vias intraóssea ou subcutânea. Não existem estudos suficientes sobre o método intraperitoneal para saber como ele se compara aos outros métodos.

Conclusões

Os profissionais de saúde responsáveis pelo tratamento de pacientes com DVE precisam saber que existem formas alternativas de administrar líquidos. Os estudos que encontramos não foram de qualidade muito alta, portanto, devemos ter cuidado ao tirar conclusões baseadas em seus resultados. Entretanto, os resultados dos estudos sugerem que se o acesso intravenoso pode ser facilmente conseguido, ele deveria ser usado, já que permite a infusão de grandes volumes de líquidos. Porém, se o acesso intravenoso não for possível, as vias intraóssea e subcutânea são alternativas que podem ser rapidamente instaladas. Muitos dos estudos conduzidos até agora são de baixa qualidade e nenhum envolveu pacientes com DVE, portanto mais estudos são necessários.

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Conclusão dos autores: 

Há várias maneiras diferentes de se obter um acesso parenteral em pacientes que são incapazes de garantir suas necessidades hídricas apenas com a ingestão oral. Segundo os critérios do GRADE, a qualidade da evidência é um pouco limitada devido à falta de estudos com tamanho amostral adequado e com baixo risco de viés. Entretanto, há evidências suficientes para formular as seguintes conclusões: se o acesso intravenoso periférico for fácil de conseguir, isso permite a infusão de maiores volumes de fluido do que outras vias; nos casos em que isso não for possível, as vias intraóssea e subcutânea são alternativas viáveis. A via subcutânea pode ser adequada para pacientes que não estão gravemente desidratados, mas cujas perdas hídricas não podem ser compensadas por ingestão oral.

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Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A desidratação é uma causa importante de morte em pacientes acometidos pelo vírus ebola. Fluidos parenterais são frequentemente necessários em pacientes com necessidades hídricas que excedem sua ingestão oral. A via intravenosa periférica é o método de acesso parenteral mais comumente utilizado, mas inserir e manter uma linha intravenosa pode ser um desafio nos pacientes com desidratação pela doença do vírus ebola (DVE). Portanto, é importante avaliar as vantagens e desvantagens de diferentes vias de acesso parenteral (por exemplo, intravenosa, intraóssea, subcutânea e intraperitoneal).

Objetivos: 

Comparar a validade, facilidade e velocidade de inserção de diferentes métodos de acesso parenteral.

Estratégia de busca: 

Pesquisamos as seguintes bases de dados, em 17 de novembro de 2014: Cochrane Injuries Group's Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library), Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily, Ovid MEDLINE(R) e Ovid OLDMEDLINE(R), Embase Classic + Embase (OvidSP), CINAHL (EBSCOhost), clinicaltrials.gov.A busca foi complementada com a avaliação das listas de referências dos artigos selecionados.

Critérios de seleção: 

Ensaios clínicos randomizados comparando diferentes vias parenterais para a infusão de fluidos ou medicamentos.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão avaliaram os títulos e resumos das citações obtidas através da busca eletrônica para verificar sua elegibilidade. Dois autores da revisão extraíram os dados dos estudos incluídos e avaliaram seu risco de viés. Os desfechos de interesse foram: o sucesso da inserção; o tempo necessário para inserção;o número de tentativas de inserção; o número de deslocamentos; o período de tempo com acesso funcional; reações no local de inserção; percepção dos médicos quanto à facilidade de administração; lesões por seringas em profissionais de saúde; desconforto dos pacientes e mortalidade. Para estudos envolvendo a administração de fluidos, coletamos dados sobre o volume do fluido infundido, mudanças nos eletrólitos séricos e marcadores da função renal. A qualidade da evidência foi classificada como "alta", "moderada", "baixa" ou "muito baixa" de acordo com a abordagem GRADE para os seguintes desfechos: sucesso da inserção, tempo necessário para a inserção, número de deslocamentos, volume do fluido infundido e lesões por seringas.

Resultados principais: 

Incluímos 17 estudos envolvendo 885 participantes. O acesso parenteral foi utilizado para infundir fluidos em 11 estudos e medicamentos em seis estudos. Nenhum dos estudos envolveu pacientes com DVE. Quatro estudos compararam o acesso intravenoso versus o intraósseo; 11 estudos compararam o acesso intravenoso versus o subcutâneo; um estudo comparou o acesso intravenoso periférico versus o intraperitoneal; um estudo comparou a dissecção da veia safena versus o acesso intraósseo e um estudo comparou o acesso intraperitoneal versus o subcutâneo. Todos os estudos que avaliaram o método intravenoso usaram acesso intravenoso periférico.

Poucos estudos foram classificados como tendo baixo risco de viés para qualquer dos domínios avaliados.

A probabilidade de falha de inserção foi maior nos pacientes do grupo intravenoso do que naqueles do grupo intraósseo (risco relativo, RR, 3,89, intervalo de confiança de 95% (95% CI) 2,39 a 6,33; n = 242; baixa qualidade no GRADE). Não combinamos dados para o tempo de inserção, mas as estimativas dos estudos sugerem que a inserção do acesso intravenoso demora mais (qualidade moderada no GRADE). Os médicos consideraram a via intravenosa como sendo mais fácil de inserir (RR 0,15, 95% CI 0,04 a 0,61; n = 182). Um maior volume de fluidos foi infundido através da via intravenosa (qualidade moderada no GRADE). Não houve evidência de uma diferença entre as duas vias para nenhum outro desfecho, incluindo eventos adversos.

Os pacientes no grupo intravenoso tiveram maior probabilidade de falha de inserção do que aqueles no grupo subcutâneo (RR 14,79, 95% CI 2,87 a 76,08; n = 238; moderada qualidade no GRADE) e deslocamentos do dispositivo (RR 3,78, 95% CI 1,16 a 12,34; n = 67; qualidade baixa no GRADE). Os médicos também consideraram a via intravenosa como sendo mais difícil para inserir e os pacientes no grupo intravenoso tiveram maior probabilidade de ficarem agitados. Os pacientes no grupo intravenoso tiveram maior probabilidade de desenvolver uma infecção local e flebite, mas tiveram menor probabilidade de desenvolver eritema, edema ou inchaço do que aqueles no grupo subcutâneo. Um maior volume de fluidos foi infundido nos pacientes através da via intravenosa. Não houve evidência de diferenças entre as duas vias para nenhum outro desfecho.

Os dados foram insuficientes para uma estimativa confiável quanto à diferenças no risco de falha de inserção entre a dissecação da veia safena (DVS) e o método intraósseo (RR 4,00, 95% CI 0,51 a 31,13; baixa qualidade no GRADE). A inserção utilizando DVS demorou mais do que o método intraósseo (DM 219,60 segundos, 95% CI 135,44 a 303,76; moderada qualidade no GRADE). Devido à falta de dados, não houve evidência de diferenças entre as duas vias para nenhum outro desfecho.

Os dados foram insuficientes para se chegar a uma estimativa confiável quanto aos efeitos relativos do acesso intraperitoneal ou venoso central em comparação com qualquer outro método de acesso parenteral.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (JúliaVajda de Albuquerque)

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