Comparação de técnicas cirúrgicas para o tratamento de pacientes com estenose lombar

Pergunta da revisão

Laminectomia é o padrão outro cirúrgico para tratamento da estenose do canal lombar. O objetivo deste procedimento cirúrgico é aliviar os sintomas como dor, formigamento e fraqueza ds membros inferiores e nádegas.

Laminectomia é uma cirurgia onde ocorre a remoção completa do arco vertebral ao nível de maior estenose do canal. O arco vertebral é uma área óssea na parte posterior da vértebra que circunda as estruturas nervosas dentro do canal vertebral. Durante a laminectomia, o arco vertebral é removido permitindo que nervos espinais funcionem livremente.

Mais recentemente, entretanto, técnicas cirúrgicas tem sido desenvolvidas para limitar a quantidade de osso removido da vértebra e minimizar o dano aos músculos dosais e ligamentos durante a exposição cirúrgica. Removendo menos osso e preservando a musculatura dorsal e ligamentos durante o tratamento cirúrgico pode ajudar na estabilidade espinal e reduzir a dor lombar. Esta abordagem pode ainda diminuir o risco de complicações relacionadas a cirurgia.

Pesquisadores da Colaboração Cochrane compararam três destes novos procedimentos cirúrgicos (chamados de laminotomia unilateral, laminotomia bilateral e laminotomia com divisão do processo espinhoso) com o padrão ouro laminectomia, que é amplamente utilizada atualmente. Todos os pacientes nos estudos selecionados para esta revisão, apresentaram sintomas (estenose lombar pode estar presente em ressonância magnética (RM) mesmo sem sintomas). Estas três ténicas limitam a extensão de osso removido da vértebra e minimizam o dano causado à musculatura e ligamentos, mas através de diferentes abordagens cirurgicas.

Pesquisadores deste revisão prestaram atenção particularmente para as seguintes medições: habilidade de um indivíduo realizar seus cuidados próprios e suas atividades diárias, se sintomas prévios ao procedimento cirúrgico melhoraram e melhora em dores nas pernas.

Características do estudo

Esta revisão consiste artigos publicados até Junho de 2014. Um total de 10 ensaios clínicos controlados randomizados (ECCRs), ou estudos comparando os tratamentos, foram incluídos na análise final. No total, os estudos incluídos verificaram 733 participantes.

Nesta revisão, os autores compararam a laminectomia convencional versus três outras técnicas cirúrgicas para estenose lombar. Assim ficou dividido:

Três estudos - envolvendo um total de 173 pacientes - comparou laminectomia convencional com laminotomia unilateral. Quatro estudos - envolvendo 382 pacientes - compararam laminectomia convencional com laminotomia bilateral (um estudo incluiu três grupos de tratamento e comparou laminectomia convencional com unilateral e com a bilateral). E finalmente, quatro estudos - envolvendo 218 pacientes - compararam laminectomia convencional com laminotomia com divisão do processo espinhoso.

Fontes de financiamento

Nesta revisão Cochrane os autores não receberam nenhum recurso externo.

Resultados chave:

Esta revisão encontrou que as três novas técnicas cirúrgicas para estenose lombar apresenta resultados não diferentes daqueles conseguidos através da laminectomia convencional, em relação as habilidades de realizar seus cuidados próprios dor na perna. Apenas a percepção de melhora dos sintomas, foi melhor nos grupos que realizaram laminotomia bilateral comparando com laminectomia convencional, mas a diferença entre laminotomia unilateral e com divisão do processo espinhoso não foi não significante.

Qualidade da evidência

A qualidade da evidência foi baixa ou muito baixa de acordo com as recomendações GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Isto deve-se ao número limitado de estudos disponíveis para revisão e baixa qualidade dos mesmos. Os estudos incluídos não foram desenvolvidos de maneira à apresentar informações confiáveis sobre os desfechos cirúrgicos. Antes de elaborar recomendações baseadas em evidências e de alta qualidade, sobre técnicas de descompressão para estenose do canal lombar, mais estudos rigorosos devem ser realizados.

Conclusão dos autores: 

A evidência fornecida por esta revisão sistemática para os efeitos da laminotomia unilateral para descompressão bilateral, laminotomia bilateral e laminotomia por divisão do processo espinhoso, comparadas a laminectomia convencional em incapacidade funcional, perceção de recuperação e dor nas pernas, foi baixa ou de muito baixa qualidade. Portanto, é necessário mais pesquisas para estabelecer se estas técnicas fornecem uma alternativa eficaz e efetiva à laminectomia convencional. As vantagens propostas por estas ténicas em relação à incidência iatrogênica de instabilidade e dor lombar pós-operatória são plausíveis pórem, conclusões definitivas são limitadas por baixa qualidade metodológica e descrição inadequada dos desfechos entre os estudos incluídos. Mais pesquisas são necessárias para estabelecer a real incidência de instabilidade iatrogênica utilizando as já padronizadas clinicas e radiológicas de instabilidade, comparadas durante o seguimento. Resultados à longo prazo para estas técnicas ainda estão indisponíveis.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

O tratamento padrão ouro para estenose lombar sintomática refratária ao tratamento conservador é a laminectomia com preservação facetária. Novas técnicas de descompressão posterior tem sido desenvolvidas para preservar a integridade espinal e minimizar os danos teciduais através da menor descompressão óssea e evitando a remoção de estruturas na linha média (por exemplo, processo espinhoso, arco vertebral e ligamentos interespinhoso e supraespinhoso.

Objetivos: 

Comparar a efetividade das técnicas de descompressão posterior que limitam a remoção de tecido ósseo ou evitam a remoção de estruturas na linha média da coluna lombar versus a laminectomia convencional, com preservação de facetas, no tratamento de pacientes com estenose lombar degenerativa.

Estratégia de busca: 

Um bibliotecário experiente conduziu uma busca eletrônica no Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Web of Science, e ensaios clínicos registrados em ClinicalTrials.gov e o World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) para literatura relevante até Junho de 2016.

Critérios de seleção: 

Incluímos estudos controlados prospectivos comparando laminectomia convencional, com preservação facetária, versus técnica de descompressão posterior que evitasse a remoção de estruturas da linha média posterior ou técnica envolvendo apenas remoção parcial do arco vertebral. Excluimos estudos descrevendo técnicas de descompressão através de dispositivos para processo interespinhoso ou procedimentos de fusão similares (instrumentados). Participantes incluíram apenas indivíduos com estenose lombar degenerativa e sintomática.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores avaliaram, independentemente, a o risco de viés utilizando os critérios do Cochrane Back Review Group para ensaios clínicos controlados randomizados (ECCRs) e a escala de Newcastle-Ottawa para os estudos não randomizados. Extraimos os dados demográficos, detalhes de intervenção e medidas de desfecho.

Resultados principais: 

Um total de quatro ECCRs de alta qualidade e seis ECCRs de baixa qualidade preencheram os critérios desta revisão. Estes estudos incluíram um total de 733 participantes. Investigadores compararam três diferentes técnicas de descompressão posterior versus laminectomia convencional. Três estudos (173 participantes) compararam laminotomia unilteral para descompressão bilateral versus a laminectomia convencional. Quatro estudos (382 participantes) compararam laminotomia bilateral versus laminectomia convencional (um estudo incluiu três grupos de intervenção e compararam laminotomia unilateral e bilateral versus laminectomia convencional). Finalmente, quatro estudos (218 participantes) compararam laminotomia com divisão do processo espinhoso versus laminectomia convencional.

Evidência de baixa ou muita baixa qualidade sugere que diferentes técnicas de descompressão posterior e laminectomia convencional podem ter efeitos similares na incapacidade convencional e dor nas pernas. Apenas a percepção de recuperação no seguimento final foi melhor em pacientes submetidos à laminotomia bilateral quando comparados com laminectomia convencional (dois ECCRs, 223 participantes, razão de chances (RR) 5,69, intervalo de confiança (IC) 95% 2,55 a 12,71).

Dentre os desfechos secundários, laminotomia unilateral para descompressão bilateral e a laminotomia bilateral resultaram numa quantidade menor de casos de instabilidade iatrogênica, apesar de ambos casos, a incidência de instabilidade ser baixa (três ECCRs, 166 participantes, RC 0,28, IC 95% 0,07 a 1,15; três ECRs, 294 participantes, RC 0,10, IC 95% 0,02 a 0,55, respectivamente). A diferença de gravidade de dor lombar pós-operatória após laminotomia bilateral (dois ECRs, 223 participantes, diferença média -0,.51, IC 95% -0,80 a -0,.23) e laminotomia com divisão do processo espinhoso comparadas com laminectomia convencional (dois ECCRs, 97 participantes, diferença média -1,07, 95%, IC 95% -2,15 a -0,00) foi significantemente menor, mas muito pequena para ter relevância clínica. Uma comparação quantitativa entre laminotomia unilateral e laminectomia convencional não foi possível devido a diferença de medição dos desfechos nos trabalhos. Nõs não encontramos evidências que demonstrem incidência de complicações, duração do procedimento, tempo de hospitalização e distância percorrida nos pós-operatório, como diferentes entre as técnicas de descompressão posterior.

Notas de tradução: 

Traduzido por: Roberto Bezerra Vital, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da UNESP, Brasil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Tools
Information
Share/Save