Impacto dos incentivos oferecidos em troca de frequentar as consultas pré-natais sobre os resultados da saúde materna e neonatal

Receber cuidados de um provedor durante a gestação de uma mulher é importante para tentar garantir os melhores resultados gestacionais. Assistência pré-natal precoce e regular pode aumentar as chances de ter um bebê saudável. No entanto, muitas mulheres começam o pré-natal tardiamente ou não comparecem a todas as suas consultas agendadas. Isto pode tornar mais difícil para os provedores ajudar a evitar problemas na gestação. Em um esforço para encorajar as mulheres grávidas a começar o pré-natal no início da gestação e comparecer a todas suas consultas, alguns sistemas de saúde e prestadores oferecem incentivos para pacientes participarem do pré-natal. Esses incentivos podem ser monetários, itens como cupons para assentos de carro, ou para serviços.

O objetivo desta revisão foi descobrir se oferecer incentivos é uma maneira eficaz para melhorar o início do pré-natal no começo da gestação e da participação em todas as consultas pré-natais agendadas. Buscamos por ensaios clínicos em 31 de Janeiro de 2015 e encontramos um total de cinco ensaios clínicos, envolvendo 11.935 gestações, mas apenas 1.893 gestações contribuíram com dados para esta avaliação. No geral, os ensaios clínicos estavam em um risco moderado de viés. Incentivos nesses estudos incluíram dinheiro, cartão de presente, carrinho de bebê, cobertor do bebê e vale táxi.

Os estudos encontrados não informavam sobre os principais resultados que queríamos avaliar nesta revisão: parto prematuro, bebês pequenos ou mortes dos bebês.

Um estudo encontrou que as mulheres que recebiam incentivos eram mais propensas a participar de consultas pré-natais frequentes durante a gestação. Um estudo indicou que as mulheres que receberam incentivos eram mais propensas a obter assistência pré-natal de qualidade adequada definida como sob um certo número de procedimentos, tais como teste de glicemia ou pressão arterial, vacinação e aconselhamento sobre amamentação e controle de natalidade. Um estudo encontrou que as mulheres que receberam incentivos não eram mais propensas a começar o pré-natal no início da gravidez. Um estudo encontrou que as mulheres que recebem incentivos eram um pouco mais propensos a terem um parto por cesariana. Houve dois estudos que examinaram a probabilidade de voltar para os cuidados pós-parto após o parto e os seus resultados combinados indicaram que as mulheres que receberam incentivos não eram mais propensas a voltar para os cuidados pós-parto - esses dois estudos tiveram resultados diferentes. Em um dos estudos, as mulheres que receberam incentivos não monetários eram mais propensas a voltar para os cuidados pós-parto do que aquelas que não receberam incentivo. Considerando que, em outro estudo, as mulheres que receberam incentivos em dinheiro eram menos propensas a voltar para os cuidados pós-parto do que aquelas que não receberam incentivo.

No geral, os estudos incluídos eram de risco moderado de viés. Três dos estudos descreveram adequadamente o processo de seleção e randomização das mulheres, enquanto dois estudos não descreveram este processo em detalhe. Todos os estudos permitiram às gestantes saber se elas estavam no grupo de tratamento ou placebo. Quatro dos estudos permitiram avaliar esses desfechos para saber se as mulheres estavam no grupo de tratamento ou no grupo placebo. Todos os cinco estudos relataram completamente os resultados e divulgaram os dados incompletos ou o número de participantes que desistiram do estudo. Dois dos estudos relataram ou analisaram os resultados de uma forma diferente de como eles inicialmente previam, enquanto os outros três apresentaram resultados consistentes com o seu plano. Nenhuma outra fonte de viés foi encontrada. Dois dos cinco estudos que representaram a maioria das mulheres nesta revisão foram realizados em zona rural, de baixa renda, esmagadoramente comunidades hispânicas na América Central. Portanto, os resultados desta avaliação não podem prever com precisão o que aconteceria se estudos semelhantes fossem realizados em países desenvolvidos com maior diversidade étnica e econômica. Há uma necessidade de mais estudos e de alta qualidade para avaliar o impacto de oferecer incentivos para mulheres grávidas para comparecer as consultas de cuidados pré-natais e os efeitos desta sobre a saúde e bem-estar da mãe e seu bebê.

Conclusão dos autores: 

Os estudos incluídos não informaram sobre os principais desfechos desta revisão: parto prematuro, pequeno para a idade gestacional, ou morte perinatal.. Existe evidência limitada de que os incentivos podem aumentar a utilização e qualidade do pré-natal, mas podem também aumentar a taxa de cesareanas. No geral, não há provas suficientes para avaliar plenamente o impacto dos incentivos sobre o início do pré-natal. Existem dados conflitantes quanto ao impacto de incentivos em troca de cuidados pós-parto. Dois dos cinco estudos que representaram a maioria das mulheres nesta revisão foram realizados em população rural, de baixa renda, comunidades predominantemente hispânicas na América Central, limitando assim a validade externa desses resultados.

Há uma necessidade de ECCRs de alta qualidade para determinar se o programa de incentivo para aumentar o uso do pré-natal e melhorar os desfechos maternos e neonatais. Programas de incentivo, em especial os programas baseados em dinheiro, como sugerido nesta revisão e em diversos estudos observacionais podem melhorar a frequência e garantir a qualidade adequada do pré-natal. Nenhum dos dados revistos por pares foram disponibilizados publicamente por um dos maiores programas de pré-natal com base em incentivos - os programas estaduais baseados no Medicaid dentro dos Estados Unidos. Estes dados observacionais representam um importante ponto de partida para futuras pesquisas com implicações significativas para o desenvolvimento de políticas e alocação de recursos de saúde. Os resultados díspares relacionados ao atendimento pós-parto devem ser ainda mais explorados uma vez que os resultados foram limitados pelo número de estudos. Grandes ECCRs futuros são necessários para se concentrar nos resultados de prematuridade, pequenos para a idade gestacional e resultados perinatais.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A assistência pré-natal é recomendada durante a gestação como um método para melhorar os desfechos maternos e neonatais. Melhorar a utilização do pré-natal é importante, particularmente para as mulheres em risco moderado a alto de resultados adversos. Os incentivos são por vezes utilizados para encorajar as mulheres a participar de consultas pré-natais.

Objetivos: 

Determinar se os incentivos são uma ferramenta efetiva para aumentar a utilização oportuna do pré-natal entre as mulheres

Estratégia de busca: 

Buscamos no Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register (31 de Janeiro de 2015) e nas listas de referência de estudos recuperados.

Critérios de seleção: 

Ensaios clínicos controlados randomizados (ECCR), quasi-ECCR e cluster-ECCR que utilizaram incentivos diretos para mulheres grávidas explicitamente ligados à iniciação e frequência do pré-natal foram incluídos. Incentivos podem incluir dinheiro, vales, cupons para produtos geralmente não oferecidas às mulheres como um padrão de atendimento pré-natal. As comparações foram a ausência de incentivos e incentivos não ligados diretamente à utilização de cuidados. Também planejamos comparar diferentes tipos de intervenções, isto é, monetárias contra produtos ou serviços.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores avaliaram independentemente os estudos para inclusão e qualidade metodológica. Dois autores de revisão extraíram os dados independentemente. Os dados foram checados para acurácia.

Resultados principais: 

Identificamos 11 estudos (19 relatórios), seis dos quais foram excluídos. Cinco estudos, envolvendo 11.935 gestações foram incluídos, mas apenas 1.893 gestações contribuíram com dados sobre os nossos resultados especificados. Incentivos nos estudos incluíram dinheiro, cartão de presente, carrinho de bebê, cobertor do bebê ou vale táxi e foram comparados com nenhum incentivo. Metanálise foi realizada somente para um desfecho ''Voltar para os cuidados pós-parto' e este desfecho não foi especificado em nosso protocolo. Outras análises foram restritas a dados de estudos individuais.

Estudos estavam em um risco moderado de viés no geral. Randomização e alocação foram adequados e risco de viés de seleção foi baixo em três estudos e incerto em dois estudos. Nenhum dos estudos foi cego para os participantes. Mascaramento de avaliadores de desfecho foi adequada em um estudo, mas foi limitado ou não descrito nos quatro estudos restantes. Risco de atrito foi considerado baixo em todos os estudos que contribuíram com dados para a revisão. Dois dos estudos relataram ou analisaram dados de uma maneira que não era consistente com o protocolo predeterminado e, assim, foram considerados de alto risco. Os outros três estudos foram de baixo risco de viés de informação O dois maiores, dos cinco estudos, compreendem a maioria dos participantes e foram realizados em população rural, de baixa renda, homogeneamente comunidades hispânicas na América Central. Esta definição introduz uma série de fatores de confusão que podem afetar a generalização destes resultados para as comunidades urbanas étnica e economicamente diversas nos países desenvolvidos.

Os cinco estudos incluídos de programas de incentivos não reportaram nenhum dos desfechos primários desta revisão: prematuridade, pequeno para a idade gestacional, ou morte perinatal.

Em termos dos desfechos secundários desta revisão, mulheres gestantes que receberam incentivos não foram mais propensas a iniciar o cuidado pré-natal (risco relativo (RR) 1,04, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,78 a 1,38, um estudo, 104 gestações). Mulheres grávidas recebendo incentivos foram mais propensa a comparecer as consultas de pré-natal em uma frequência base (RR 1,18, IC 95% 1,01 a 1,38, um estudo, 606 gestações) e obtido adequado cuidado pré-natal definido pelo número de "procedimentos" como teste de glicemia ou pressão arterial, vacinação e aconselhamento sobre aleitamento e controle de nascimento (diferença média (DM) 5,84, IC 95% 1,88 a 9,80, um estudo, 892 gestações). Em contraste, mulheres que receberam incentivos foram mais propensas a parto por cesareana (RR 1,97, IC 95% 1,18 a 3,30, um estudo, 979 gestações) comparado a aquelas mulheres que não receberam incentivos.

Mulheres que receberam incentivos não foram mais propensas a retornar para o cuidado pós-parto baseado nos resultados da metanálise (RR médio 0,75, IC 95% 0,21 a 2,64, dois estudos, 833 gestações, Tau² = 0,81, l² = 98%). No entanto, existe uma heterogeneidade considerável na análise por isso uma análise de subgrupo foi realizada e identificada uma diferença clara entre os subgrupos com base no tipo de incentivo a ser oferecido. Em um estudo, mulheres que recebem incentivos não monetários eram mais propensas a voltar para os cuidados pós-parto (RR 1,26, IC 95% 1,09 a 1,47, 240 gestações) do que as mulheres que não receberam incentivos não monetários. Em outro estudo, mulheres que recebem incentivos em dinheiro eram menos propensas a voltar para os cuidados pós-parto (RR 0,43, IC 95% 0,30 a 0,62, 593 gestações) do que as mulheres que não receberam incentivos em dinheiro.

Nenhum dado foi identificado para os seguintes desfechos secundários: frequência do cuidado pré-natal; pré-eclâmpsia; satisfação com a experiência do nascimento; mortalidade materna; baixo peso ao nascer (menos do que 2500g); macrossomia (peso ao nascimento maior que 4000g); ou Apgar 5 minutos menor que sete.

Notas de tradução: 

Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Caroline de Barros Gomes) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes:CD009916

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