Parto imediato ou conduta expectante nos casos de bebês a termo com suspeita de comprometimento

Na mulher saudável no final da gestação, diversos fatores podem indicar que a saúde do seu bebê corre algum risco. Esses fatores podem ser baseados tanto na história da gestante como no exame físico. O bebê que não está crescendo apropriadamente dentro do útero (com "restrição do crescimento fetal") ou a redução dos movimentos fetais podem indicar que a placenta não está funcionando tão bem quanto deveria. É possível avaliar o bem-estar fetal através de exames como a cardiotocografia e a ultrassonografia, que medem o fluxo de sangue, a quantidade de líquido amniótico e o tamanho do bebê. Quando os resultados desses exames são claramente anormais, é necessário fazer o parto imediatamente porque podem indicar risco aumentado para o bebê. Mas a conduta diante de resultados “suspeitos” ainda permanece incerta e varia amplamente entre os diversos centros médicos. A decisão de esperar e permitir que a gestação continue até o amadurecimento completo dos pulmões do bebê deve ser pesada contra a decisão de tirar o bebê de um ambiente suspeito de ser prejudicial para ele. Não é claro qual o melhor momento do parto das mulheres saudáveis com gestações de termo mas que, por outro lado, apresentam um bebê com suspeita de estar comprometido.

Identificamos três ensaios clínicos randomizados e controlados que preencheram nossos critérios de inclusão. Eles incluíram um total de 546 mulheres com 37 semanas de gestação ou mais; 269 mulheres tiveram seus partos antecipados e 277 foram conduzidas de forma expectante. Dois dos estudos compararam os resultados em um total de 492 bebês com restrição de crescimento e um estudo envolveu 54 gestações com diminuição do líquido amniótico (oligoâmnio). No geral, não houve grandes diferenças entre essas duas estratégias no que diz respeito à sobrevivência ou problemas graves no período neonatal ou a problemas no desenvolvimento das crianças mais adiante. Também não houve diferenças entre os dois grupos quanto ao risco de morte ou de problemas sérios nas mães. Os dois grupos tiveram riscos parecidos em relação a problemas respiratórios ou estado geral dos bebês ao nascer, necessidade de internação na unidade de terapia intensiva neonatal, infecções, e baixos níveis de açúcar no sangue (hipoglicemia neonatal). A idade gestacional no parto foi, em média, 10 dias menor no grupo de mulheres randomizadas para antecipação do parto, e mais crianças no grupo da antecipação planejada de parto foram admitidas na enfermaria de cuidados intermediários. Embora não houvesse diferença entre os dois grupos no número de bebês com peso ao nascer abaixo do percentil 10, havia mais bebês extremamente pequenos (abaixo do percentil 3) no grupo de conduta expectante. As mulheres do grupo de antecipação do parto eram mais propensas a ter partos induzidos. Todos os três estudos tinham qualidade razoável e baixo risco de viés.

Em resumo, não há evidência suficiente, proveniente de ensaios clínicos randomizados, para guiar a prática clínica em relação à antecipar o parto ou esperar nas gestações de termo com suspeita de comprometimento fetal. Os estudos incluídos só abordaram a restrição de crescimento ou o oligoâmnio e não abordaram nenhuma outra possível indicação de parto como diminuição dos movimentos fetais ou achados anormais ao ultrassom ou à cardiotocografia. São necessárias mais pesquisas para avaliar qual seria o melhor momento do parto para essas indicações.

Conclusão dos autores: 

Nos casos de gestação a termo com suspeita de comprometimento fetal, comparada à conduta expectante, a conduta de antecipação eletiva do parto não produziu qualquer diferença sobre a mortalidade perinatal, morbidade neonatal ou materna grave ou na deficiência do desenvolvimento neurológico da criança. As mulheres randomizadas para o grupo de parto eletivo antecipado tiveram idade gestacional ao nascer em média 10 dias menor, e menor probabilidade de ter um bebê com mais de 40 semanas. Esse grupo também teve maior probabilidade de ter um parto induzido e as crianças tiveram maior chance de serem admitidas em enfermarias de cuidados intermediários. Houve também diferença significativa na proporção de bebês com peso ao nascer menor que o percentil 3, no entanto, isso não se traduziu em redução na morbidade. A revisão incluiu apenas um estudo grande e dois estudos menores que avaliaram casos de restrição do crescimento fetal ou oligoâmnio e, portanto, os resultados não podem ser generalizados para todas as gestações no termo com suspeita de comprometimento fetal. Existem outras situações sugestivas de possível comprometimento fetal no termo ou próximo do termo, tais como a diminuição dos movimentos fetais e achados anormais na ultrassonografia e/ou cardiotocografia. Os futuros ensaios clínicos randomizados precisam avaliar a efetividade da antecipação eletiva do parto nesses casos.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Suspeita-se de comprometimento fetal na gestação a termo diante dos seguintes achados: restrição do crescimento fetal, diminuição da movimentação fetal, ou achados cardiotocográficos e ultrassonográficos fora dos parâmetros normais. Os resultados patológicos implicariam na necessidade de realização imediata do parto, porém a conduta nos casos com resutlados "duvidosos" permanece incerta e varia amplamente entre os centros médicos. Existe incerteza clínica sobre qual a melhor conduta frente às mulheres com gestações saudáveis a termo com suspeita de comprometimento fetal.

Objetivos: 

Utilizando a melhor evidência disponível, avaliar os efeitos do parto imediato contra a conduta expectante nos casos de suspeita de comprometimento do feto no termo, nos desfechos neonatal, materno e de longo prazo.

Estratégia de busca: 

Pesquisamos a Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’sTrials Register (31 de maio de 2015) e as listas de referências dos estudos recuperados.

Critérios de seleção: 

Incluímos os ensaios clínicos randomizados ou quasi-randomizados comparando a conduta expectante versus a antecipação planejada do parto, para mulheres com gestações de 37 ou mais semanas com suspeita de comprometimento fetal.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores, de forma independente, avaliaram os estudos para inclusão e avaliaram também a qualidade dos estudos. Dois revisores extraíram os dados independentemente. Os autores verificaram a acurácia dos dados e avaliaram a qualidade da evidência usando o método GRADE.

Resultados principais: 

Das 20 publicações identificadas pela estratégia de busca, incluímos três estudos que preencheram nossos critérios de inclusão (com 546 participantes: 269 com parto antecipado e 277 com conduta expectante). Dois estudos compararam os resultados de 492 gestações com restrição de crescimento fetal, e um estudo incluiu 54 gestações com oligoâmnio. Os três estudos tinham qualidade razoável e baixo risco de viés. O nível de evidência foi classificado como moderado, baixo ou muito baixo, e o rebaixamento foi devido, principalmente, a imprecisão e evidência indireta. No geral, não houve diferença nos desfechos neonatais primários de mortalidade perinatal (nenhuma morte em ambos os grupos, um estudo, 459 mulheres, evidência de qualidade moderada),morbidade neonatal grave [razão de risco (RR) 0,15; intervalo de confiança de 95% (95% CI) 0,01-2,81, um estudo, 459 mulheres, evidência de baixa qualidade],ou incapacidade neurológica/desenvolvimento neurológico deficiente aos dois anos de idade (RR 2,04, 95% CI 0,62-6,69, um estudo, 459 mulheres, evidência de baixa qualidade).Não houve diferença no risco de enterocolite necrosante (um estudo, 333 crianças) ou aspiração de mecônio (um estudo, 459 crianças). Também não houve diferença nos desfechos maternos primários: mortalidade materna (RR 3,07, 95% CI 0,13 para 74,87, um estudo, 459 mulheres, evidência de baixa qualidade)e morbidade materna grave [PL1](RR 0,92, 95% CI 0,38-2,22, um estudo, 459 mulheres, evidência de baixa qualidade).

Nas mulheres randomizadas para o grupo de parto eletivo, a idade gestacional ao nascer era em média, 10 dias menor [diferença média (DM) -9,50, 95% CI -10,82 a -8,18 dias, um estudo, 459 mulheres]. As mulheres desse grupo tiveram probabilidade significativamente menor de ter um bebê com mais de 40 semanas (RR 0,10, 95% CI 0,01-0,67, um estudo, 33 mulheres). Significativamente mais crianças submetidas à antecipação planejada do parto precisaram ficar internadas no berçário de cuidados intermediários (RR 1,28, 95% CI 1,02 a 1,61; 2 estudos, 491 bebês). Não houve diferença no risco de síndrome do desconforto respiratório (1estudo, 333 crianças), Apgar menor do que 7 no 5º minuto (3 estudos, 546 crianças), necessidade de reanimação (1 estudo, 459 crianças), ventilação mecânica (1estudo, 337 crianças), internação em unidade de terapia intensiva neonatal (RR 0,88, 95% CI 0,35-2,23, 3 estudos, 545 crianças, evidência de muito baixa qualidade),tempo de permanência na unidade de terapia intensiva neonatal (1 estudo, 459 crianças) e sepse (2 estudos, 366 crianças).

Os bebês do grupo da conduta expectante foram mais propensos a ter peso ao nascer abaixo do percentil 3 (RR 0,51, 95% CI 0,36-0,73; 2 estudos, 491 crianças), no entanto, não houve diferença na proporção de bebês com peso ao nascer abaixo do percentil 10 (RR 0,98, 95% CI 0,88-1,10). Não houve diferença em qualquer um dos desfechos secundários maternos, incluindo: taxas de cesariana (RR 1,02, 95% CI 0,65-1,59; 3 estudos, 546 mulheres, evidência de baixa qualidade),descolamento prematuro da placenta (1 estudo, 459 mulheres), pré-eclâmpsia (1 estudo, 459 mulheres), parto vaginal (3 estudos, 546 mulheres), parto vaginal operatório (3 estudos, 546 mulheres), taxa de aleitamento materno (1 estudo, 218 mulheres), e duração (número de semanas) da amamentação após o parto (1 estudo, 124 mulheres). Conforme esperado, o grupo com antecipação eletiva do parto teve maior taxa de indução (RR 2,05, 95% CI 1,78-2,37, 1 estudo, 459 mulheres).

Nenhum estudo apresentou dados sobre os seguintes desfechos neonatais secundários pré-especificados: número de dias em ventilação mecânica, encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave ou necessidade de hipotermia terapêutica. Da mesma forma, não foram relatados dados quanto aos seguintes desfechos maternos secundários: infecção pós-natal, satisfação materna ou avaliação sobre a assistência recebida.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Camila Christina Bellão Pereira).

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