Até que ponto os incentivos financeiros conseguem mudar a assistência em saúde?

Existe muito interesse em saber até que ponto os incentivos financeiros influenciam a assistência em saúde. Incentivos financeiros são fontes externas de motivação e existem quando alguém espera uma remuneração financeira condicionada a um certo comportamento. Como existem várias revisões descrevendo os efeitos de diferentes tipos de incentivos financeiros, é importante juntá-las em uma compilação geral (uma “overview”) para avaliar quais incentivos são melhores para mudar o comportamento dos profissionais de saúde e o que acontece com os pacientes. Nós então conduzimos uma overview de revisões sistemáticas que avaliaram o impacto de incentivos financeiros no comportamento de profissionais de saúde e sobre desfechos em pacientes. Pesquisamos muitas bases de dados eletrônicas desde sua criação até dezembro de 2008. Incluímos revisões sistemáticas de estudos que avaliaram a efetividade de qualquer tipo de incentivo financeiro. Nós agrupamos esses incentivos em cinco categorias: pagamento por trabalho durante um período de tempo específico; pagamento por cada serviço, atendimento ou consulta; pagamento por atendimento a um paciente ou população específica; pagamento por oferecer um nível pré-estabelecido de cuidado ou por mudar uma atividade ou a qualidade do cuidado; e uma mistura de sistemas ou outros tipos de sistemas. Nós resumimos os dados usando contagem de eventos. Nós encontramos quatro revisões que incluíram 32 estudos. Duas revisões eram de alta qualidade e duas, de qualidade moderada. Os estudos incluídos nas revisões eram de baixa a moderada qualidade. Em geral, o pagamento por trabalho durante um período de tempo específico não foi efetivo. O pagamento por cada serviço, atendimento ou consulta foi geralmente efetivo, assim como o pagamento por atender um paciente ou uma população específica e o pagamento por oferecer um nível de cuidado pré-estabelecido ou por mudar uma atividade ou a qualidade de cuidado. A mistura de diversas formas de incentivos financeiros e outros tipos de incentivos financeiros teve efetividade variada. Quando se olha para o efeito dos incentivos financeiros no geral segundo as categorias dos desfechos, eles tiveram uma efetividade variada em relação às taxas de consultas. O incentivo financeiro foi, em geral, efetivo na melhoria dos processos de cuidado, dos encaminhamentos e internações, e no custo das prescrições. Porém, o incentivo financeiro não ajudou a fazer com que os profissionais de saúde seguissem diretrizes. Com base nesses achados, nós concluímos que incentivos financeiros podem ser efetivos em mudar a prática dos profissionais de saúde. Porém, a evidência que apoia essa conclusão tem limitações metodológicas importantes e mostrou-se também incompleta e pouco generalizável. Nós não encontramos evidências de que o incentivo financeiro possa melhorar os desfechos em pacientes.

Conclusão dos autores: 

Incentivos financeiros podem ser efetivos para mudar a prática clínica do profissional de saúde. Porém, a evidência que apoia essa conclusão tem limitações metodológicas importantes e mostrou-se também incompleta e pouco generalizável. Nós não encontramos evidências em revisões que avaliaram o efeito dos incentivos financeiros sobre desfechos em pacientes.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Existe grande interesse na efetividade da oferta de incentivos financeiros sobre o cuidado em saúde. Esses incentivos podem ser usados para que os profissionais de saúde prescrevam mais tratamentos baseados em evidências ou para estimular esses profissionais a mudarem seu comportamento com relação a decisões sobre prevenção, diagnóstico e tratamento, ou ambas. Os incentivos financeiros são uma fonte extrínseca de motivação e ocorrem quando uma transação financeira é feita condicionada a um certo comportamento. Como existem muitas revisões na área da saúde descrevendo os efeitos de diferentes tipos de incentivos financeiros, é importante resumir a efetividade disso em uma compilação dessas revisões (uma "overview") para identificar o que é mais efetivo para mudar o comportamento de profissionais de saúde e para melhorar os desfechos de pacientes.

Objetivos: 

Conduzir uma overview de revisões sistemáticas que avaliaram o impacto de incentivos financeiros no comportamento de profissionais de saúde e nos desfechos de pacientes.

Métodos: 

Pesquisamos nas seguintes bases de dados: Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)(The Cochrane Library);Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE); TRIP; MEDLINE; EMBASE; Science Citation Index; Social Science Citation Index; NHS EED; HEED; EconLit e Program in Policy Decision-Making, PPd (desde seu início até janeiro de 2010). Nós pesquisamos as listas de referências de todas as revisões incluídas e realizamos uma busca nas citações de estudos incluídos na revisão. Nós incluímos revisões Cochrane e não Cochrane de ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos controlados, estudos de série interrompida e estugos controlados tipo antes e depois que avaliaram os efeitos de incentivos financeiros na prática profissional e nos desfechos de pacientes, e que relataram resultados numéricos individuais dos estudos incluídos. Dois autores avaliaram de forma independente a qualidade metodológica de cada revisão, de acordo com os critérios do instrumento AMSTAR, e extraíram os dados. Nós incluímos revisões sistemáticas de estudos que avaliaram a efetividade de qualquer tipo de incentivo financeiro. Agrupamos os incentivos financeiros em cinco categorias: pagamento por trabalho durante um período de tempo específico; pagamento por cada serviço, atendimento ou consulta; pagamento por oferecer atendimento a um paciente ou população específica; pagamento por oferecer um nível pré-especificado de cuidado ou por mudar uma atividade ou a qualidade do cuidado; uma mistura de sistemas ou outros tipos de incentivos financeiros. Nós resumimos os dados usando contagem de eventos.

Resultados principais: 

Nós identificamos quatro revisões que incluíram um total de 32 estudos. Duas revisões obtiveram nota 7 no AMSTAR (escores de 5 a 7 correspondem a qualidade moderada) e duas obtiveram nota 9 (escores de 8 a 11 correspondem à alta qualidade). Já a qualidade dos estudos incluídos nessas revisões foi de baixa a moderada, segundo os diferentes instrumentos usados para essa avaliação. Em geral, o pagamento por trabalho durante um período de tempo específico não foi efetivo, melhorando apenas 3 dos 11 desfechos de um estudo incluído em uma revisão. O pagamento por cada serviço, atendimento ou consulta foi mais efetivo, melhorando 7 de 10 desfechos em cinco estudos incluídos em três revisões. Pagar pelo atendimento a um paciente ou população específica foi mais efetivo, melhorando 48 dos 69 desfechos de 13 estudos incluídos em duas revisões. O pagamento por oferecer um nível de cuidado pré-estabelecido ou por modificar uma atividade ou a qualidade do cuidado foi efetivo, melhorando 17 de 20 desfechos relatados em 10 estudos incluídos em 2 revisões. Os outros sistemas ou sistemas mistos de remuneração tiveram uma efetividade variada, melhorando 20 de 31 desfechos relatados em 7 estudos incluídos em 3 revisões. O incentivo financeiro no geral, analisado conforme as categorias dos desfechos, teve uma efetividade variada em relação às taxas de consultas (melhorando 10 de 17 desfechos de três estudos incluídos em duas revisões). O incentivo financeiro foi em geral efetivo na melhoria dos processos de cuidado (melhorando 41 de 57 desfechos em 19 estudos incluídos em 3 revisões) e na melhoria dos encaminhamentos e nas internações dos pacientes (melhora de 11 em 16 desfechos em 11 estudos incluídos em quatro revisões). Porém, em geral, o incentivo financeiro não foi efetivo para melhorar a adesão dos profissionais às diretrizes (melhorando 5 de 17 desfechos em cinco estudos incluídos em duas revisões). Na maior parte das vezes, o incentivo financeiro foi efetivo em melhorar os custos das prescrições (melhora de 28 de 34 desfechos em 10 estudos incluídos em uma revisão).

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Carolina de Oliveira Cruz)

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