Efeitos de níveis de pressão mais altos versus mais baixos nos pulmões no final de cada respiração durante a ventilação mecânica em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)

Pergunta da revisão

Queríamos encontrar evidências de ensaios clínicos controlados randomizados sobre os benefícios e danos de níveis altos versus baixos de pressão expiratória final positiva (PEEP) nos pulmões. Nos concentramos em pacientes adultos com lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Estes pacientes têm baixos níveis de oxigênio no sangue e, portanto, redução da oxigenação nos tecidos.

A PEEP é a pressão nos pulmões (pressão alveolar) no final de cada respiração (expiração). Nos pacientes em ventilação mecânica, a PEEP trabalha contra o esvaziamento passivo do pulmão e o colapso dos sacos de ar (alvéolos). O colapso dos sacos aéreos pode levar a uma insuflação incompleta do pulmão no próximo suspiro (inspiração) e a uma redução da oxigenação. A PEEP é usada para melhorar a oxigenação.

Introdução

A LPA e a SDRA são causadas por vazamento de líquido no pulmão e inflamação local. Isto pode causar, além do acúmulo deste líquido, danos alveolares generalizados nos pulmões. O acúmulo de líquido pode ser visto nas radiografias do tórax. Os danos alveolares podem levar a cicatrizes posteriores (fibrose). As causas comuns são a infecção por pneumonia e uma infecção mais geral (sistêmica), como a sepse.

Os pacientes com LPA e SDRA são colocados em ventilação mecânica (fornecimento de pressão positiva para os pulmões, geralmente através de um tubo de respiração). A ventilação mecânica é um método de apoio artificial à respiração. Durante a ventilação mecânica, são introduzidos gases nas vias aéreas do paciente através de um sistema mecânico externo. O uso da PEEP é uma das estratégias de proteção pulmonar que visa aumentar a oxigenação e a sobrevivência dos pacientes.

Os benefícios e riscos da PEEP não estão claros, pois ela poderia aumentar o risco de danos pulmonares chamados de barotrauma. Isto ocorre quando o ar vaza no espaço entre o pulmão e a parede do tórax (pneumotórax). Este ar, então, empurra a parte de fora do pulmão e provoca o seu colapso.

Características dos estudos

As evidências estão atualizadas até maio de 2020. Esta revisão não tem fontes de financiamento. Incluímos 10 estudos, com um total de 3.851 participantes, nesta atualização da revisão (6 estudos encontrados na revisão anterior e 4 nesta atualização). Em oito estudos, com um total de 3.703 participantes, foi feita uma comparação entre níveis altos e baixos de PEEP, com a mesma quantidade de ar sendo entregue aos pulmões e sendo expirada (exalado) em cada respiração (volume corrente) em cada grupo. Os outros dois estudos utilizaram volumes correntes diferentes para os dois grupos e não puderam ser incluídos em todos os resultados desta revisão.

Resultados principais

Encontramos os seguintes resultados:

- O uso de altos níveis de PEEP (em comparação com o uso de baixos níveis) pode fazer pouca ou nenhuma diferença no número de pacientes que morrem antes da alta hospitalar (7 estudos, 3.642 participantes; moderada certeza da evidência).

- A oxigenação do sangue foi melhor com a PEEP mais alta no primeiro e terceiro dias (6 estudos, mais de 2.300 participantes, ambos com baixa certeza da evidência) e no sétimo dia (5 estudos, 1.611 participantes; moderada certeza da evidência) de estudos.

- O uso de altos níveis de PEEP não foi associado ao barotrauma (9 estudos, 3.790 participantes; baixa certeza da evidência).

- O uso de altos níveis de PEEP não aumentou o número de dias sem ventilação mecânica durante um período de 28 dias (3 estudos, 1.654 participantes; baixa certeza da evidência).

Finalmente, os dados disponíveis foram insuficientes para avaliar o impacto da PEEP no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva.

Certeza da evidência

O maior nível de certeza nas evidências foi moderado, e alguns desfechos foram apoiados por evidências de baixa certeza. Os pacientes nos diferentes estudos tinham LPA ou SDRA ou outros fatores clínicos de diferentes níveis de gravidade (causando heterogeneidade). Diferentes abordagens foram usadas para definir e ajustar os níveis de PEEP.

Conclusão dos autores: 

Existem evidências de moderada certeza que mostram que níveis altos de PEEP não reduzem a mortalidade antes da alta hospitalar, em comparação com níveis baixos de PEEP. O uso de altos níveis de PEEP resulta em pouca ou nenhuma diferença no risco de barotrauma (baixa certeza da evidência). Também existem evidências de baixa certeza que sugerem que altos níveis de PEEP podem melhorar a oxigenação no primeiro e terceiro dias de ventilação mecânica. Além disso, altos níveis de PEEP provavelmente melhoram a oxigenação no sétimo dia de ventilação mecânica (moderada certeza da evidência). Assim como em nossa revisão anterior, encontramos importante heterogeneidade clínica, principalmente com relação às características dos participantes e aos métodos de titulação de PEEP. Esta heterogeneidade clínica não nos permite tirar conclusões definitivas a respeito do uso de altos níveis de PEEP em pacientes com LPA e SDRA. Outros estudos devem ter como objetivo determinar o método apropriado para usar altos níveis de PEEP e as vantagens e desvantagens associadas ao uso de altos níveis de PEEP em diferentes populações de pacientes com SDRA e LPA.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

A mortalidade de pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA) e com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) permanece elevada. Estes pacientes necessitam de ventilação mecânica. Entretanto, o uso deste tipo de suporte tem sido associado à lesão pulmonar (denominada lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica). O uso de altos níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP) poderia reduzir a ocorrência de lesão pulmonar e melhorar a sobrevida destes pacientes. Esta é uma versão atualizada de uma revisão publicada pela primeira vez em 2013.

Objetivos: 

Avaliar os benefícios e danos (efeitos adversos) de níveis altos versus baixos de PEEP em adultos com LPA e SDRA.

Métodos de busca: 

Em nossa revisão anterior, fizemos buscas em bases de dados desde sua origem até 2013. Nesta atualização, fizemos buscas na Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, LILACS e Web of Science desde a origem destas bases até maio de 2020. Também fizemos buscas por estudos em andamento (www.trialscentral.org; www.clinicaltrial.gov; www.controlled-trials.com) e verificamos as listas de referências dos estudos incluídos.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos controlados randomizados (ECRs) que comparavam níveis altos versus baixos de PEEP em participantes com LPA e SDRA em cuidados intensivos, que foram intubados e ventilados mecanicamente por pelo menos 24 horas.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, avaliaram o risco de viés e extraíram os dados dos estudos incluídos. Entramos em contato com os pesquisadores para identificar estudos adicionais publicados e não publicados. Seguimos as recomendações metodológicas da Cochrane.

Principais resultados: 

Nesta atualização da revisão, incluímos quatro novos estudos, com um total de 1.343 participantes. Unindo os estudos incluídos na revisão anterior, incluímos nesta atualização 10 estudos, com um total de 3.851 participantes. Encontramos evidências de risco de viés em seis estudos. Os demais estudos preencheram todos os critérios para serem julgados como estudos de baixo risco de viés. Em oito estudos, com um total de 3.703 participantes, foi feita uma comparação entre níveis altos e baixos de PEEP, com o uso do mesmo volume corrente em ambos os grupos. Nos dois estudos restantes, com um total de 148 participantes, o volume corrente foi diferente entre os grupos de alto e baixo nível de PEEP.

Na análise principal, avaliamos a mortalidade ocorrida antes da alta hospitalar usando somente os estudos que compararam PEEP alta versus baixa e utilizaram o mesmo volume corrente em ambos os grupos. As evidências sugerem que a PEEP alta pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na mortalidade em comparação com a PEEP baixa (risco relativo (RR) 0,97, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,90 a 1,04; I² = 15%; 7 estudos, 3.640 participantes; moderada certeza da evidência).

Além disso, a PEEP alta pode resultar em pouca ou nenhuma diferença no barotrauma (RR 1,00, IC 95% 0,64 a 1,57; I² = 63%; 9 estudos, 3.791 participantes; baixa certeza da evidência). A PEEP alta pode melhorar a oxigenação em pacientes no primeiro e terceiro dias de ventilação mecânica (primeiro dia: diferença média (DM) 51,03, IC 95% 35,86 a 66,20; I² = 85%; 6 estudos, 2.594 participantes; baixa certeza da evidência; terceiro dia: DM 50,32, IC 95% 34,92 a 65,72; I² = 83%; 6 estudos, 2.309 participantes; baixa certeza da evidência). Além disso, a PEEP alta provavelmente melhora a oxigenação no sétimo dia (DM 28,52, IC 95% 20,82 a 36,21; I² = 0%; 5 estudos, 1.611 participantes; moderada certeza da evidência). As evidências sugerem que a PEEP alta resulta em pouca ou nenhuma diferença no número de dias livres da ventilação mecânica (DM 0,45, IC 95% -2,02 a 2,92; I² = 81%; 3 estudos, 1.654 participantes; baixa certeza da evidência). Os dados disponíveis foram insuficientes para agrupar as evidências sobre o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil (Ana Carolina Pinto). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com

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