Níveis altos versus baixos de pressão expiratória final positiva em pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda

A lesão pulmonar aguda (LPA) e a síndrome do desconforto respiratório do adulto (SARA) são condições graves e agudas que afetam a estrutura e função dos pulmões. Elas são causadas por um aumento da permeabilidade da barreira alvéolo-capilar, causando lesão inflamatória. A taxa de mortalidade por LPA e SARA tem diminuído com o tempo e atualmente está em torno de 43% dos pacientes. Doentes com LPA e SARA necessitam de ventilação mecânica, porém essa intervenção pode causar lesões induzidas pelo ventilador. Por essa razão, a estratégia de tratamento nesses pacientes tem sido a ventilação protetora do pulmão. O uso de altos níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP) faz parte dessa estratégia, que objetiva reduzir a lesão induzida pelo ventilador mecânico. A PEEP é uma manobra mecânica que exerce uma pressão positiva no pulmão e é usada principalmente para corrigir a hipoxemia causada por hipoventilação alveolar. Nesta revisão da Cochrane, nós avaliamos os benefícios e os malefícios da PEEP em altos versus baixos níveis em pacientes com LPA e SARA. A realização desta revisão foi relevante e necessária, porque o nível ideal de PEEP nesses pacientes ainda é controverso, e as evidências disponíveis indicam que não há diferença quanto à mortalidade. Incluímos sete estudos com um total de 2.565 participantes, e encontramos que altos níveis de PEEP, em comparação com níveis baixos, não produziram redução na mortalidade hospitalar, apesar de se observar uma tendência para a diminuição da mortalidade. Nós também encontramos evidências de heterogeneidade clínica entre os estudos incluídos (heterogeneidade clínica diz respeito a diferenças entre os participantes, intervenções e resultados que possam ter um impacto sobre os resultados do uso de PEEP). Os estudos incluídos foram de qualidade moderada a boa. Não encontramos diferença significativa em relação ao barotrauma, definido como a presença de pneumotórax na radiografia de tórax ou necessidade de introduzir um tubo torácico para drenar casos de pneumotórax confirmados ou suspeitos. Encontramos também que altos níveis de PEEP provocaram uma melhora da oxigenação dos participantes até o primeiro, terceiro e sétimo dias. O número de dias sem ventilação mecânica (ou seja, o número de dias entre o desmame do ventilador até o dia 28 após a inclusão no estudo) não foi significativamente diferente entre os grupos e os dados disponíveis eram insuficientes para permitir o agrupamento dos pacientes por tempo de permanência na unidade de terapia intensiva. Estudos adicionais serão necessários para determinar quais pacientes devem receber altos níveis de PEEP e as melhores formas de usar essa intervenção.

Conclusão dos autores: 

A evidência disponível indica que PEEP de altos níveis, em comparação com os níveis baixos, não reduziu a mortalidade antes da alta hospitalar. Os dados também mostraram que PEEP de alto nível não produziu nenhuma diferença significativa no risco de barotrauma, mas houve melhora da oxigenação dos participantes para o primeiro, terceiro e sétimo dias. Esta revisão indica que os estudos incluídostiveram grande heterogeneidade clínica.  

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A mortalidade em pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) permanece elevada. Esses pacientes necessitam de ventilação mecânica, mas essa modalidade tem sido associada a lesão pulmonar induzida por ventilador. Altos níveis de pressão expiratória final positiva (PEEP) poderiam reduzir esta condição e melhorar a sobrevida do paciente.

Objetivos: 

Avaliar os benefícios e os riscos do PPEP com níveis alto versus baixo em pacientes com lesão pulmonar aguda e SARA sob ventilação mecânica.

Estratégia de busca: 

Pesquisamos na Base de Dados Central de Ensaios Controlados da Cochrane (CENTRAL)(The Cochrane Library, 2013, Issue 4), MEDLINE (1950 a maio de 2013), EMBASE (1982 a maio de 2013), LILACS (1982 a maio de 2013) e SCI (Science Citation Index). Utilizamos o Science Citation Index para encontrar referências que citaram os ensaios clínicos identificados. Não realizamos uma busca manual de resumos contidos em anais de conferências para esta revisão. Buscamos também ensaios clínicos em andamento(nas bases www.trialscentral.org; www.clinicaltrial.gov e www. controlled-trials.com).

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados que compararam os efeitos de dois níveis de PEEP em pacientes entubados com SDRA e lesão pulmonar aguda e sob ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva por pelo menos 24 horas.

Coleta dos dados e análises: 

Dois revisores diferentes realizaram a análise da qualidade dos estudos e extraíramos dados independentemente. Contatamos os autores dos estudos para obter informações adicionais publicadas ou não. 

Resultados principais: 

Incluímos sete estudos que compararam os níveis altos versus baixos de PEEP (2.565 participantes). Em cinco dos sete estudos (2.417 participantes), foi feita comparação entre altos e baixos níveis de PEEP com o mesmo volume corrente em ambos os grupos, mas nos dois estudos restantes (148 participantes), o volume corrente foi diferente entre os grupos. Havia evidência de risco de viés em três estudos; os outros estudos preencheram todos os critérios de qualidade.

Na análise principal, avaliamos a mortalidade que ocorre antes da alta hospitalar apenas nos estudos que compararam PEEP de alto versus baixo nível com o mesmo volume corrente em ambos os grupos. Esta meta-análise, que incluiu três estudos, não demonstrou diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (risco relativo, RR, 0,90, intervalo de confiança de 95%, 95% CI, 0,81-1,01), e não houve qualquer diferença estatisticamente significativa quanto ao risco de barotrauma (RR 0,97, 95% CI 0,66-1,42). Houve melhora da oxigenação no grupo de PEEP de alto nível, embora os dados obtidos a partir dos estudos tenham mostrado grau considerável de heterogeneidade estatística. Não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto ao número de dias sem ventilado. Devido à falta de datos, não foi possível fazer uma meta-análise do tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI). O subgrupo de participantes com SARA teve diminuição da mortalidade na UTI, embora deva ser notado que, em dois dos três estudos incluídos, os autores utilizaram uma estratégia ventilatória protetora que envolve baixo volume corrente e PEEP de alto nível.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (João Luís Caldeira Breijão)

Tools
Information
Share/Save