Cuidados de higiene oral para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em doentes graves

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Questão da revisão

Avaliar os efeitos dos cuidados de higiene bucal sobre a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) em pacientes críticos, em uso de ventilação mecânica, em unidades de terapia intensiva (UTIs). O objetivo foi analisar todas as evidências disponíveis para uma definição adequada de cuidados baseados em evidências para esses pacientes vulneráveis.

Os estudos foram agrupados em quatro principais comparações.

1. Clorexidina gel anti-séptico ou enxaguatório bucal em comparação com placebo (ou seja, um tratamento sem a clorexidina como ingrediente ativo) ou cuidados habituais (com ou sem escovação).
2. Escovação dos dentes em comparação com nenhuma escovação (com ou sem clorexidina).
3. Escovação elétrica em comparação com escovação manual.
4. Cuidado oral com outras soluções.

Contexto

Os pacientes criticamente enfermos podem estar inconscientes ou em uso de sedativos enquanto estão sob tratamento intensivo, e precisam de ventilação mecânica para ajudá-los a respirar. O uso de ventilação mecânica por mais de 48 horas pode resultar em pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). A PAV é uma complicação potencialmente grave nesses pacientes, que já estão gravemente doentes.

Manter os dentes e boca limpos, evitando o acúmulo de placa bacteriana sobre eles, ou prevenir as secreções na cavidade oral podem ajudar a reduzir o risco de desenvolver PAV. Cuidados de higiene oral, utilizando solução oral, escova de dente ou a combinação delas, em conjunto com a aspiração de secreções podem reduzir o risco de PAV nesses pacientes.

Características do estudo

Esta revisão foi realizada pelo Grupo Cochrane de saúde oral e as evidências analisadas foram publicadas até 14 de janeiro de 2013.

Trinta e cinco estudos foram incluídos nesta revisão, contudo apenas uma minoria dos estudos (14%) foi tecnicamente bem conduzida e teve a metodologia também bem descrita.

Todos os estudos foram realizados em unidades de cuidados intensivos em hospitais. No total, 5.374 participantes foram aleatoriamente alocados para o tratamento. Os participantes necessitavam de cuidados intensivos e com assistência da equipe de enfermagem para seus cuidados de higiene oral. Em três dos estudos incluídos na análise, os participantes eram crianças e nos demais estudos apenas adultos participaram. Os participantes foram hospitalizados como pacientes clínicos, cirúrgicos ou por trauma. Em 13 estudos, não ficou claro a qual dessas três categorias os participantes pertencia.

Principais resultados

Os cuidados de higiene oral são importantes para pacientes sob ventilação mecânica e cuidados intensivos. Encontramos evidências de que a clorexidina, como um enxaguatório bucal ou como gel, reduz as chances de PAV em adultos em cerca de 40%. Assim, por exemplo, para cada 15 pessoas em ventilação mecânica em terapia intensiva, a utilização de cuidados de higiene bucal incluindo clorexidina irá impedir uma pessoa de desenvolver PAV. No entanto, não encontramos nenhuma evidência de que a clorexidina faz a diferença no número de pacientes que morrem em UTI, no número de dias de ventilação mecânica ou no número de dias em UTI.

Os três estudos com crianças (com idade entre o nascimento e 15 anos) não mostraram nenhuma evidência de diferença na PAV entre o uso de enxaguatório clorexidina ou gel placebo em crianças.

Quatro estudos não mostraram nenhuma evidência de diferença entre a escovação (com ou sem clorexidina) e cuidado oral sem escovação (com ou sem clorexidina) no risco de desenvolvimento de PAV. Dois estudos mostraram alguma evidência de redução da PAV com iodopovidona na forma de enxaguatório bucal antisséptico.

Não havia informações de pesquisas suficientes para fornecer evidências dos efeitos de outros tipos de enxaguatórios como água, soro fisiológico ou triclosan.

Apenas dois dos estudos incluídos relataram efeitos adversos das intervenções (leve irritação oral, em um estudo, e sabor desagradável (ambos clorexidina e placebo). Quatro estudos relataram que não houve efeitos adversos e os demais estudos não mencionam efeitos adversos nos relatórios.

Qualidade da evidência

As evidências apresentadas são de qualidade moderada. Apenas 14% dos estudos foram bem conduzidos e descritos.

Conclusão dos autores: 

Higiene oral efetiva é importante para pacientes na UTI em ventilação mecânica. A higiene oral que inclui clorexidina na forma de enxaguatórios ou gel está associada a redução de 40% na probabilidade de desenvolver pneumonia associada à ventilação mecânica em adultos em estado crítico. Entretanto, não há evidência de que essa intervenção modifique os desfechos mortalidade, tempo de ventilação mecânica ou duração de permanência na UTI. Não há evidência de que higiene oral incluindo bochecho com clorexidina e escovação seja diferente do bochecho com clorexidina apenas, e algumas evidências fracas sugerem que o bochecho com iodopovidona é mais eficaz do com solução salina na redução PAV. As evidências são insuficientes para saber se as escovas elétricas ou outras soluções de higiene bucal são efetivas na redução da PAV.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é definida como pneumonia que ocorre em pacientes que estiveram em ventilação mecânica por 48 horas ou mais. A PAV é uma complicação potencialmente grave em pacientes já em estado crítico. A higiene oral, usando um enxaguatório bucal, gel, escova de dentes ou uma combinação deles, juntamente com a aspiração de secreções, podem reduzir o risco de PAV nesses pacientes.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos da higiene oral sobre a incidência de PAV em pacientes sob ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva (UTI).

Estratégia de busca: 

Realizamos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Oral Health Group's Trials Register (até 14 de janeiro 2013), CENTRA (The Cochrane Library 2012, Issue 12), MEDLINE (OVID) (desde 1946 até 14 de janeiro 2013), EMBASE (desde 1980 até 14 de janeiro 2013), LILACS (BIREME) (desde 1982 até 14 de janeiro 2013), CINAHL (EBSCO) (desde 1980 até 14 de janeiro 2013), Chinese Biomedical Literature Database (desde 1978 até 14 de janeiro 2013), China National Knowledge Infrastructure (desde 1994 até 14 de janeiro 2013), Wan Fang Database (a partir de janeiro de 1984 até 14 de janeiro 2013), OpenGrey e ClinicalTrials.gov (até 14 de janeiro 2013). Não houve restrições quanto à língua ou à data de publicação.

Critérios de seleção: 

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (ECR) que avaliaram o efeito da higiene oral (bochecho, cotonete, escova de dente ou combinação deles) em pacientes críticos em ventilação mecânica.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão avaliaram de forma independente a elegibilidade e a qualidade dos estudos e extraíram os dados. Os autores dos estudos foram contatados para informações adicionais. Estudos com intervenções e desfechos semelhantes foram combinados. Foram calculadas a razão de chances (OR) para as variáveis dicotômicas e as diferenças médias (MD) para as variáveis contínuas. Foi utilizado o modelo de efeitos aleatórios, a não ser que houvesse menos de quatro estudos nas metanálises.

Resultados principais: 

Trinta e cinco ECR (5.374 participantes) foram incluídos. Cinco estudos (14%) foram avaliados como tendo baixo risco de viés, 17 estudos (49%) tinham alto risco de viés e 13 estudos (37%) tinham risco de viés incerto em pelo menos um domínio. Os estudos fizeram quatro comparações principais: clorexidina (bochecho ou gel de clorexidina) versus placebo/cuidados habituais, escovação versus não escovação; escova elétrica versus escova comum e comparações de soluções de higiene bucal.

Há evidência de qualidade moderada, proveniente de 17 ECR (2.402 participantes, dois estudos com alto risco de viés, 11 com risco de viés incerto e quatro com baixo risco de viés) de que bochecho com clorexidina (enxaguatório ou gel), como parte da higiene oral, em comparação com o placebo ou o tratamento usual, é associada com uma redução na PAV (OR 0,60, intervalo de confiança de 95%, 95% CI, 0,47-0,77, P < 0,001, I2 = 21%). Isso resulta em um número necessário para tratar (NNT) de 15 (95% CI 10 a 34), o que significa que, a cada 15 pacientes na UTI em ventilação mecânica que receberam higiene oral com clorexidina, um caso de PAV será evitado. Não há nenhuma evidência de diferença entre clorexidina e placebo/cuidados habituais para os desfechos de mortalidade (OR 1,10, 95% CI 0,87-1,38, P = 0,44, I2 = 2%, 15 ECR, evidência de qualidade moderada), duração da ventilação mecânica (MD 0,09, 95% CI -0,84 a 1,01 dias, P = 0,85, I2 = 24%, seis ECR, evidência de qualidade moderada), ou duração da internação na UTI (MD 0,21, 95% CI -1,48 para 1,89 dias, P = 0,81, I2 = 9%, seis ECR, evidência de qualidade moderada). Não há evidência suficiente para saber se existe uma diferença entre clorexidina e placebo/cuidados habituais para os desfechos tempo de uso de antibióticos sistêmicos, índices de saúde bucal, culturas microbiológicas, preferências dos cuidadores ou custo. Apenas três estudos relataram quaisquer efeitos adversos; estes foram leves e com frequência semelhante nos grupos tratados com clorexidina e nos controles.

Três estudos com crianças de 0 a 15 anos de idade (342 participantes, evidência de qualidade moderada) não mostraram diferença entre higiene oral com clorexidina versus placebo para PAV (OR 1,07, 95% CI 0,65-1,77, P = 0,79, I2 = 0%) ou mortalidade (OR 0,73, 95% CI 0,41-1,30, P = 0,28, I2 = 0%). A evidência foi insuficiente para avaliar o efeito da intervenção sobre a duração da ventilação, a duração da internação na UTI, o uso de antibióticos sistêmicos, o índice de placa, culturas microbiológicas ou efeitos adversos em crianças.

Com base em quatro ECR (828 participantes, evidência de baixa qualidade), não há evidência de uma diferença entre higiene oral incluindo escovação (± clorexidina) em comparação com higiene oral sem escovação dentária (± clorexidina) para o desfecho PAV (OR 0,69, 95% CI 0,36 a 1,29, P = 0,24, I2 = 64%) e mortalidade (OR 0,85 95% CI 0,62-1,16, P = 0,31, I2 = 0%, quatro ECR, evidência de qualidade moderada). Não há evidência suficiente para saber se existe uma diferença decorrente da escovação para os seguintes desfechos: duração da ventilação mecânica, tempo de permanência na UTI, uso de antibióticos sistêmicos, índices de saúde bucal, culturas microbiológicas, efeitos adversos, preferências dos cuidadores ou custo.

Apenas um estudo comparou o uso de uma escova elétrica com uma escova manual. As evidências foram insuficientes para avaliar o efeito sobre qualquer dos desfechos desta revisão.

Uma série de outras soluções de higiene bucal foi comparada. Há alguma evidência fraca de que bochecho com solução de iodopovidona é mais eficaz do que com solução salina na redução de PAV (OR 0,35, 95% CI 0,19-0,65, P = 0,0009, I2 = 53%) (dois estudos, 206 participantes, alto risco de viés). Devido à variação nas comparações e desfechos entre os estudos, não há evidências suficientes sobre os efeitos de outras soluções para cuidados orais sobre os desfechos desta revisão.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (João Luís Caldeira Breijão)

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