Intervenções domésticas para prevenção da exposição de crianças ao chumbo

Porque essa revisão é importante?

O envenenamento de crianças com altos níveis de chumbo pode causar anemia, danos a múltiplos órgãos, convulsões, coma e morte. A intoxicação crônica, com baixos níveis de chumbo, pode levar a prejuízos cognitivos, psicológicos e neuro-comportamentais. Diversos pesquisadores avaliaram intervenções educativas e ambientais para evitar a exposição das crianças ao chumbo. Eles avaliaram, por exemplo, intervenções educativas com os pais, a remoção da poeira doméstica que contem chumbo ou modificações estruturais nas casas onde essas crianças vivem. Entretanto, não está claro quão efetivas são essas intervenções, e nem se de fato são efetivas para evitar a exposição das crianças ao chumbo.

Quem se interessará por essa revisão?

- Pais e cuidadores que querem prevenir a exposição doméstica das crianças ao chumbo.

- Profissionais da saúde e pessoas que precisem tomar decisões e estejam interessadas em formas de evitar a exposição doméstica de crianças ao chumbo.

Quais perguntas esta revisão pretende responder

Queríamos saber se as intervenções domésticas educacionais, ambientais ou a combinação das duas, seriam efetivas para evitar a exposição doméstica de crianças (com até 18 anos) ao chumbo. Queríamos ver se as intervenções poderiam trazer melhorias no desenvolvimento cognitivo e neuro-comportamental das crianças, reduzir a quantidade de chumbo no sangue delas (nível sérico) e reduzir os níveis de chumbo na poeira doméstica.

Quais estudos foram incluídos nessa revisão?

Nós pesquisamos em bases de dados buscando todos os estudos que tivessem sido publicados até maio de 2016 e que fossem ensaios clínicos randomizados (ERCs). Nesse tipo de estudo, os participantes são sorteados para participar de um grupo controle (que não recebe nenhuma intervenção) ou de um grupo de tratamento (que recebe uma intervenção). Também incluímos estudos “quasi-randomizados”, nos quais os participantes são sorteados para os grupos usando métodos que não são totalmente aleatórios. Encontramos 14 estudos (com um total de 2643 crianças) que avaliaram intervenções educacionais, ambientais ou combinações das duas, para reduzir a exposição doméstica de crianças ao chumbo. As crianças de todos os estudos tinham menos de seis anos de idade. Treze estudos foram feitos em áreas urbanas da América do Norte, e um na Austrália. A maioria dos estudos foi realizada em locais de baixo nível socioeconômico. Meninos e meninas foram igualmente representados em todos os estudos. Em 12 estudos, a duração das intervenções variou entre 3 e 24 meses. Dois estudos fizeram apenas uma intervenção pontual (ou seja, numa única ocasião). Os estudos acompanharam os participantes por períodos que variaram entre 6 e 48 meses Doze estudos relataram que receberam verbas nacionais, internacionais ou governamentais para realizar a pesquisa; os outros dois estudos não relataram nada sobre suas fontes de financiamento.

O que a revisão encontrou?

Nenhum dos estudos avaliou os efeitos das intervenções sobre desfechos cognitivos e neuro-comportamentais ou eventos adversos nas crianças. Todos os estudos relataram apenas os efeitos das intervenções sobre os níveis séricos de chumbo nas crianças. Os resultados dos estudos incluídos na revisão indicam que as intervenções educativas não são eficazes na redução da concentração sanguínea de chumbo em crianças pequenas. A qualidade dessa evidência é de moderada à alta. As intervenções para controlar a poeira podem levar a uma diminuição pequena ou nula nos níveis sanguíneos de chumbo das crianças. Porém, a qualidade dessa evidência foi moderada à baixa. Isso significa que essa conclusão poderá mudar no futuro, conforme novos estudos venham a ser feitos. Os dados disponíveis na atualidade são insuficientes para saber qual é a efetividade da troca do solo ou de intervenções combinadas para reduzir os níveis sanguíneos de chumbo nas crianças. É necessário fazer mais estudos sobre essas intervenções.

O que deve acontecer no futuro

Mais pesquisas são necessárias para descobrir o que é efetivo para prevenir a exposição doméstica das crianças ao chumbo. Estudos devem ser realizados com grupos de pessoas de níveis socioeconômicos diferentes, em países com baixa, média e alta renda. Isso é importante para saber como as intervenções funcionam em locais com diferentes níveis de industrialização e com regras de segurança ambiental e ocupacional diferentes.

Conclusão dos autores: 

Com base nos dados existentes na atualidade, as intervenções educacionais domésticas são ineficazes na redução dos níveis séricos de chumbo em crianças, em termos populacionais. As intervenções de controle da poeira ambiental podem levar a uma pequena ou nenhuma diferença nos níveis séricos de chumbo. A qualidade dessa evidência foi moderada a baixa, indicando que futuros estudos podem mudar esses resultados. Atualmente, há evidência insuficiente para avaliar a efetividade da troca do solo ou de intervenções combinadas. Nenhum estudo relatou desfechos cognitivos ou neuro-comportamentais ou eventos adversos. Esses desfechos (que são extremamente relevantes para os pacientes) teriam sido de grande interesse para chegarmos a conclusões para a prática clínica.

Estudos adicionais são necessários para saber qual é a intervenção mais eficaz para prevenir a exposição de crianças ao chumbo. É essencial que esses estudos incluam estratégias para reduzir o efeito da exposição simultânea a várias fontes de chumbo, por exemplo usando níveis empíricos de redução de poeira. É também necessário que os estudos sejam realizados em países de baixa e média renda e em diferentes grupos socioeconômicos em países de alta renda.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

O envenenamento de crianças por chumbo leva à prejuízos físicos, cognitivos e neuro comportamentais. Diversos ensaios clínicos têm testado várias intervenções domésticas para prevenir a exposição das crianças ao chumbo Esta é uma atualização de uma revisão publicada originalmente em 2008.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos de intervenções domésticas para prevenir ou reduzir a exposição de crianças ao chumbo. Os parâmetros infantis avaliados foram a melhoria no desenvolvimento cognitivo e neuro-comportamental, a redução dos níveis séricos de chumbo e a redução dos níveis de chumbo na poeira doméstica.

Estratégia de busca: 

Em maio de 2016, fizemos buscas na CENTRAL, Ovid MEDLINE, Embase e nove outras bases de dados eletrônicas. Pesquisamos também duas plataformas de registro de ensaios clínicos: o World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP) e ClinicalTrials.gov. Também fizemos buscas nas listas de referências dos estudos relevantes e entramos em contato com especialistas para identificar estudos não publicados.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ERCs) e quasi-randomizados envolvendo intervenções domésticas educacionais, ou ambientais, ou combinações destas, e que relatavam pelo menos uma medida padronizada de desfecho. O objetivo dos estudos deveria ser a prevenção da exposição de crianças (de 0 a 18 anos) ao chumbo.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos a serem incluídos, avaliaram o risco de viés e fizeram a extração dos dados dos estudos. Os autores dos ensaios clínicos foram contatados para obter mais informações sobre dados incompletos no artigo publicado. Avaliamos a qualidade das evidências usando a metodologia GRADE.

Resultados principais: 

Incluímos 14 estudos envolvendo 2643 crianças, todas com idade menor que seis anos: 13 ECRs (com 2565 crianças) e um estudo quasi-randomizado (com 78 crianças). As crianças de todos os estudos tinham menos de seis anos de idade. Treze estudos foram feitos em áreas urbanas da América do Norte e um na Austrália. A maioria dos estudos foi realizada em áreas de baixo nível socioeconômico. Meninos e meninas foram igualmente representados em todos os estudos. A duração das intervenções variou entre 3 e 24 meses em 12 estudos; dois estudos realizaram apenas intervenções pontuais. Os estudos acompanharam os participantes por períodos que variaram entre 6 e 48 meses Três ERCs tinham um baixo risco de viés em todos os domínios avaliados. Dois ERCs e um estudo quasi-randomizado tinham um alto risco de viés de seleção e seis ERCs tinham um alto risco de viés de perdas. Para as intervenções educacionais, a qualidade das evidências foi alta para o desfecho níveis séricos de chumbo e moderada para todos os outros desfechos. Para as intervenções ambientais, a qualidade das evidências foi moderada à baixa. Doze estudos receberam apoio financeiro de fundos de pesquisas nacionais, internacionais ou governamentais. Dois estudos não declararam suas fontes de financiamento.

Nenhum estudo relatou desfechos cognitivos ou neuro-comportamentais ou efeitos adversos em crianças. Todos os estudos relataram desfechos relacionado aos níveis séricos de chumbo.

Agrupamos os estudos de acordo com o tipo de intervenção realizada. Fizemos metanálises tanto dos dados contínuos quanto dos dicotômicos para os subgrupos, caso fosse apropriado. As intervenções educacionais não foram efetivas na redução dos níveis séricos de chumbo : a) dados contínuos: diferença média (MD) 0,02, intervalo de confiança (IC) de 95% −0,09 a 0,12, I² = 0%; 5 estudos; N = 815; evidência de alta qualidade (transformação logarítmica); b) dados dicotômicos valores séricos de chumbo ≥ 10,0 µg/dL (≥ 0,48 µmol/L): risco relativo (RR) 1,02, IC 95% 0,79 a 1,30; I² = 0%; 4 estudos; N = 520; evidência de qualidade moderada; c) dados dicotômicos valores séricos de chumbo ≥ 15,0 µg/dL (≥ 0,72 µmol/L): RR 0,60, IC 95% 0,33 a 1,09; I² = 0%; 4 estudos; N = 520; evidência de qualidade moderada. A metanálise para o subgrupo ‘controle da poeira’ também não detectou efetividade da intervenção na redução dos níveis séricos de chumbo: a) dados contínuos: MD −0,15, IC 95% −0,42 a 0,11; I² = 90%; 3 estudos; N = 298; evidência de baixa qualidade (transformação logarítmica); b) dados dicotômicos valores séricos de chumbo ≥ 10,0 µg/dL (≥ 0,48 µmol/L) RR 0,93, IC 95% 0,73 a 1,18; I² = 0; 2 estudos; N = 210; evidência de qualidade moderada; c) dados dicotômicos valores séricos de chumbo ≥ 15,0 µg/dL (≥ 0,72 µmol/L) RR 0,86, IC 95% 0,35 a 2,07; I² = 56%; 2 estudos; N = 210; evidência de baixa qualidade. Não houve evidência de efetividade da intervenção na metanálise depois de ajustar o subgrupo de controle de poeira para o efeito de agrupamento (clustering). Não pudemos combinar em metanálises os estudos que usaram a troca do solo (remoção e substituição) e combinação de intervenções devido a diferenças substanciais entre os estudos. Além disso, a validade externa ou a reprodutibilidade desses resultados é desconhecida. Portanto, na atualidade há evidência insuficiente para saber se a troca do solo ou a combinação de intervenções reduzem os níveis séricos de chumbo.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Leonardo Mendes Mesquita). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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