Intervenções de defesa para ajudar mulheres que sofreram violência doméstica

Contexto

O abuso por parceiro íntimo (violência doméstica) é comum no mundo todo. A violência doméstica inclui o abuso físico, emocional e sexual; ameaças, retenção de recursos financeiros, chegando a causar lesões e problemas duradouros na saúde física e emocional da vítima. Os serviços de defesa (apoio ativo oferecido por pessoas treinadas) podem ajudar as mulheres a fazer planos de segurança, lidar com o abuso e ter acesso aos recursos da comunidade.

A evidência sobre os efeitos dos serviços de defesa podem ajudar a planejar e providenciar serviços para essas pessoas.

Métodos

Fizemos buscas por estudos publicados até abril de 2015 na literatura científica mundial. Buscamos ensaios clínicos randomizados que compararam oferecer serviços de defesa para mulheres vítimas de violência doméstica versus nenhuma intervenção ou oferecer cuidados habituais. Fizemos isso para entender se esses serviços de defesa eram seguros e eficazes. Encontramos 13 estudos conduzidos em diversos países, envolvendo 2141 mulheres de vários grupos étnicos, com idade entre 15 e 65 anos e muitas vezes pobres.

Os estudos variaram quanto à duração dos serviços de defesa (30 minutos a 80 horas) e às pessoas que participaram dos serviços (estudantes, enfermeiros, defensores profissionais, psicólogos, assistentes sociais, trabalhadores comunitários de saúde, mães em clínicas de pré-natal, pesquisadores). Onze estudos avaliaram diversos aspectos do abuso, seis avaliaram a qualidade de vida e seis avaliaram a depressão nas vítimas. Três estudos avaliaram oferecer serviços de defesa mais assistência psiquiátrica. A maioria dos estudos acompanhou as mulheres por pelo menos um ano.

As participantes dos estudos foram recrutadas de locais que ofereciam serviços de saúde, refúgios/abrigos para vítimas de violência doméstica e centros comunitários. Os serviços breves de defesa (até 12 horas) foram mais comuns em locais que ofereciam serviços de saúde, e os serviços intensivos (mais de 12 horas) foram mais comuns em outros ambientes.

Resultados principais

Qualidade da evidência

Devido a falhas em seus desenhos, cinco estudos tinham um alto risco de viés que pode ter comprometido seus resultados. Cinco estudos tinham um risco de viés moderado e três tinham um baixo risco de viés.

Abuso físico

Segundo dois estudos (risco de viés moderado) envolvendo participantes atendidas em instituições de saúde e um estudo (baixo risco de viés) envolvendo mulheres recrutadas em centros comunitários, os serviços breves de defesa não produziram nenhum efeito na avaliação realizada um ano após a intervenção.Segundo um outro estudo (baixo risco de viés) envolvendo participantes atendidas durante o pré-natal, o serviço breve de defesa reduziu o abuso físico menor, na avaliação realizada após um ano da intervenção. Outro estudo realizado durante o pré-natal mostrou redução do abuso físico imediatamente após uma intervenção breve de defesa, sendo que seria necessário realizar a intervenção em oito mulheres para que uma fosse beneficiada. Porém, as mulheres nesse estudo também receberam tratamento para depressão, o que pode ter afetado os resultados. Existe evidência de baixa qualidade, proveniente de dois estudos, de que os serviços intensivos de defesa reduzem o abuso físico até dois anos após a intervenção (com uma em cada oito mulheres provavelmente beneficiadas).

Abuso sexual

Segundo quatro estudos, os serviços de defesa não trazem benefícios para o abuso sexual.

Abuso emocional

Um estudo conduzido durante o pré-natal (baixo risco de viés) relatou redução do abuso emocional 12 meses após os serviços de defesa.

Depressão

Os serviços breves de defesa previnem a depressão em mulheres vítimas de violência doméstica atendidas em instituições de saúde e no pré-natal (uma mulher beneficiada para cada quatro a oito que recebem a intervenção). Os serviços intensivos de defesa não reduzem a depressão em mulheres que vivem em abrigos, no acompanhamento realizado 12 e 24 meses após a intervenção. A qualidade dessa evidência foi moderada a baixa e era proveniente principalmente de estudos com baixo risco de viés.

Qualidade de vida

Três estudos não encontraram benefícios dos serviços breves de defesa sobre a qualidade de vida das vítimas Segundo dois estudos, os serviços intensivos de defesa trazem um pequeno benefício na qualidade de vida de vítimas de violência doméstica que vivem em abrigos. Um estudo (alto risco de viés) envolvendo mulheres atendidas em postos de saúde relatou um aumento na motivação para fazer tarefas diárias imediatamente após os serviços de defesa.

Mortes

Duas participantes dos estudos morreram: uma foi assassinada por seu parceiro e a outra cometeu suicídio. Porém, os investigadores não consideraram que essas mortes tivessem alguma relação com os estudos.

Conclusões

Os serviços intensivos de defesa podem melhorar a vida cotidiana das mulheres que vivem em abrigos para vítimas de violência doméstica no curto prazo e podem reduzir o abuso físico um a dois anos após a intervenção. Não há evidência clara que os serviços intensivos de defesa reduzam o abuso em geral, o abuso sexual ou emocional, ou que trazem benefícios para a saúde mental das vítimas de violência doméstica. Não está claro se a os serviços breves de defesa (principalmente para mulheres atendidas em ambientes de saúde) são eficazes. Porém, esse tipo de serviço pode proporcionar benefícios para a saúde mental no curto prazo e reduzir o abuso, particularmente nas gestantes e nas mulheres que sofreram abuso menos grave.

Devido a fraquezas nos seus desenhos, é possível que os resultados de vários estudos tenham sido tendenciosos. Houve pouca consistência entre os estudos, com variações na intensidade dos serviços de defesa, os tipos de benefícios medidos e a duração dos períodos de acompanhamento. Consequentemente, foi difícil combinar os resultados dos estudos. Não podemos ter certeza de quanto os serviços de defesa são benéficos para as mulheres ou o impacto do tipo de serviço de defesa, o lugar em que foi dado ou a gravidade do abuso sofrido pelas mulheres que receberam as intervenções.

Conclusão dos autores: 

Os resultados sugerem alguns benefícios dos serviços de defesa. Todavia, a maioria dos estudos não tinha poder estatístico suficiente. A combinação dos estudos em metanálises foi prejudicada pela heterogeneidade clínica e metodológica entre os estudos. Portanto, há incertezas quanto à magnitude do benefício da intervenção e ao impacto da gravidade do abuso e do local onde o estudo foi realizado.

Com base na evidência incluída nesta revisão, os serviços intensivos de defesa podem melhorar a qualidade de vida no curto prazo e reduzir o abuso físico um a dois anos após a intervenção, para mulheres que vivem em abrigos para vítimas de violência doméstica. Os serviços breves de defesa podem proporcionar pequenos benefícios no curto prazo para a saúde mental e reduzir o abuso, especialmente para gestantes e para vítimas de abusos menos graves.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

O abuso por parceiro íntimo (violência doméstica) é comum em todo o mundo. Ele pode trazer prejuízos no curto e no longo prazo para a saúde física, mental e emocional das vítimas que sobrevivem e das crianças. O serviço de defesa das vítimas pode contribuir para reduzir o abuso, empoderando as mulheres para elas melhorarem sua situação. Esse serviço consiste em oferecer aconselhamento informal e apoio para que as vítimas façam um planejamento de segurança e acessem os serviços existentes disponíveis. Os serviços de defesa podem funcionar como um serviço isolado e autônomo, aceitando encaminhamentos de serviços de saúde, ou como parte de uma intervenção de múltiplos componentes (e possivelmente envolvendo várias agências) oferecida por um grupo de profissionais ou outras pessoas.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos de intervenções da defesa, dentro ou fora dos ambientes de saúde, para mulheres que tenham sofrido abuso por parceiro íntimo.

Estratégia de busca: 

Em abril de 2015, fizemos buscas no CENTRAL, Ovid MEDLINE, EMBASE, e em 10 outras bases de dados. Também fizemos buscas no WHO ICTRP, mRCT, e UK Clinical Research Network (UKCRN), e websites relevantes. Finalmente, avaliamos as listas de referências dos estudos incluídos. Para a revisão original, fizemos buscas manuais em seis periódicos chave. Também contatamos especialistas no assunto e os primeiros autores dos estudos elegíveis para inclusão na revisão.

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios randomizados (ECRs) ou quasi randomizados controlados que compararam intervenções de defesa para mulheres vítimas de abuso por parceiro íntimo versus nenhuma intervenção ou cuidados habituais (se o serviço de defesa era mínimo e menos de 20% das mulheres o receberam).

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, avaliaram o risco de viés e extraíram os dados dos estudos. Entramos em contato com autores para averiguar informações que faltavam, necessárias para calcular as estatísticas para a revisão, e buscamos por efeitos adversos da intervenção.

Resultados principais: 

Incluímos 13 estudos que envolviam 2141 participantes com idade de 15 a 65 anos, frequentemente de baixo nível socioeconômico.

Os estudos foram bastante heterogêneos em termos de metodologia,desenho e desenvolvimento do estudo, inclusive no que se refere à duração do seguimento (imediato até três anos depois da intervenção), embora isso não tenha sido associado a diferenças no efeito. Os estudos também tiveram considerável heterogeneidade clínica em relação às pessoas que ofereceram os serviços de defesa, ao local onde o estudo ocorreu (na comunidade, em abrigos, no pré-natal, em instituições de saúde), à intensidade dos serviços de defesa (30 minutos a 80 horas) e a gravidade do abuso. Três ECRs avaliaram o serviço de defesa como parte de intervenções de múltiplos componentes. Onze estudos avaliaram alguma forma de abuso (usando oito escalas), seis avaliaram a qualidade de vida (três escalas), e seis avaliaram a depressão (três escalas) das participantes. Os estudos foram conduzidos em diferentes países e envolveram diferentes grupos étnicos (um ou mais grupos étnicos minoritários nos EUA ou no Reino Unido, e populações locais em Hong Kong e no Peru). Houve diferença na intensidade e na duração da intervenção dependendo do local onde foi oferecida.

Cinco estudos tiveram um alto risco de viés, cinco tiveram um risco moderado e três tiveram um baixo risco de viés. A qualidade da evidência (considerando vários fatores, como risco de viés, número de participantes e dados faltantes nos estudos) foi moderada a baixa para os serviços breves de defesa, e muito baixa para os serviços intensivos de defesa.

Incidência de abuso

Abuso físico

Existe evidência de qualidade moderada, proveniente de uma metanálise com dois estudos com participantes provenientes de instituições de saúde (com risco de viés moderado) e um estudo envolvendo participantes recrutadas na comunidade (com baixo risco de viés) de que os serviços breves de defesa (< 12 horas) não produzem qualquer efeito no abuso físico, na avaliação realizada 12 meses após a intervenção: diferença de médias padronizada (SMD) 0,00, intervalo de confiança de 95% (IC) – 0,17 a 0,16, n = 558. Um estudo (baixo risco de viés) feito durante o pré-natal mostrou que o serviço de defesa produziu uma redução do abuso físico menor no seguimento de um ano: diferença média (MD) – 1,00, IC 95% - 1,82 a - 0,18; n = 110. Um estudo multicomponente feito no pré-natal mostrou maior probabilidade de abuso físico (odds ratio (OR) 0,42, IC 95% 0,23 a 0,75) imediatamente após o serviço de defesa (número necessário para tratar (NNT) = 8). Porém, não podemos excluir o impacto dos outros componentes.

Existe evidência qualidade baixa a muito baixa, proveniente de dois ECRs que serviços intensivos de defesa (mais de 12 horas de duração) reduziram o abuso físico grave com 24 meses de seguimento, em mulheres que saíram de um abrigo: OR 0,39, IC 95% 0,20 a 0,77; NNT = 8. No entanto, esse efeito não ocorreu no acompanhamento feito com 12 ou com 36 meses.

Abuso sexual

A metanálise de dois estudos (n = 239) não mostrou efeito dos serviços de defesa sobre o abuso sexual: SMD – 0,12, IC 95% – 0,37 a 0,14. Esse achado também foi evidenciado por um terceiro estudo que avaliou mudanças de escores para abuso sexual (MD – 0,07, IC 95% CI – 0,30 a 0,16 ) e um quarto estudo realizado com gestantes em atendimento no pré-natal, onde o serviço de defesa fazia parte de uma intervenção com múltiplos componentes (OR 0,96, IC 95% 0,44 a 2,12).

Abuso emocional

Um estudo (baixo risco de viés) realizado durante o pré-natal mostrou menor abuso emocional no seguimento realizado ≤ 12 meses: MD (mudança de escore) – 4,24, IC 95%– 6,42 a -2,06; n = 110.

Saúde psicossocial

Qualidade de vida

A metanálise de dois estudos (com alto risco de viés) mostrou que, no seguimento de 12 meses, o serviço intensivo de defesa melhorou ligeiramente a qualidade de vida geral de mulheres recrutadas em abrigos: MD 0,23, IC 95% 0,00 a 0,46; n = 343. Imediatamente após a intervenção, um estudo (alto risco de viés) realizado em postos de saúde, encontrou uma melhora mais acentuada na percepção da qualidade de vida física das participantes: MD 4,90, IC 95% 0,98 a 8,82.

Depressão

A metanálise de dois estudos (risco de viés alto e moderado) realizados em ambientes de saúde mostrou que houve menos casos de depressão entre as mulheres que receberam serviços breves de defesa do que no grupo controle: OR 0,31, IC 95% 0,15 a 0,65; n = 149; NNT = 4. Um estudo com alto risco de viés relatou ligeira redução na depressão em gestantes imediatamente após a intervenção:OR 0,51, IC 95% 0,20 a 1,29, n = 103, NNT = 8.

Não houve evidência de que serviços intensivos de defesa reduzissem a depressão no acompanhamento com ≤ 12 meses (MD - 0,14; IC 95%: – 0,33 a 0,05; 3 estudos; n = 446) ou com 2 anos (SMD – 0,12, IC 95% – 0,36 a 0,12; 1 estudo, n = 265).

Efeitos adversos

Duas mulheres morreram, uma delas assassinada por seu companheiro, a outra por suicídio. Não há evidências que liguem as mortes dessas mulheres à sua participação nos estudos.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Julia Taira Sarti Penha) - Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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