Tratamento cirúrgico de mulheres com prolapso pélvico

Pergunta da revisão

Avaliar a efetividade e segurança da cirurgia para correção do prolapso da parede anterior da vagina.

Introdução

O prolapso dos órgãos pélvicos ocorre em até 50% das mulheres que deram à luz. Isso pode ocorrer em diferentes locais dentro da vagina. O prolapso da parede anterior´da vagina (´compartimento anterior´) é mais difícil de reparar, e as taxas de recorrência são maiores do que nos prolapsos que ocorrem em outros locais da vagina. Isso levou os médicos a desenvolverem várias técnicas cirúrgicas e enxertos para melhorar os desfechos da cirurgia de correção dos prolapsos do compartimento anterior. O objetivo desta revisão foi avaliar a eficácia das intervenções cirúrgicas para correção dos prolapsos do compartimento anterior.

Características do estudo

Incluímos nesta revisão 33 ensaios clínicos randomizados controlados (ECRs) que avaliaram 3332 cirurgias. Oito estudos compararam o reparo anterior com tecido nativo versus enxertos biológicos, 3 estudos avaliaram o uso de malha absorvível, 16 estudos avaliaram o uso de malha permanente (de polipropileno), e 2 estudos avaliaram o reparo paravaginal abdominal. Quatro estudos compararam um enxerto transvaginal com outro enxerto transvaginal. Quatro estudos avaliaram o reparo do compartimento anterior e/ou posterior da vagina com tecido nativo versus reparo com enxerto. A evidência é atual até 23 de agosto de 2016.

Principais resultados

O reparo com enxerto biológico ou malha absorvível proporciona uma vantagem mínima em comparação com o reparo com tecido nativo. Não houve diferença entre o enxerto biológico e o reparo com tecido nativo nas taxas de percepção do prolapso ou de necessidade de nova cirurgia para correção do prolapso. Porém, a taxa de recorrência do prolapso anterior foi maior após o reparo com tecido nativo do que após qualquer enxerto biológico. Isso significa que, se 12% das mulheres que fizeram a cirurgia de reparo do prolapso com enxerto biológico voltam a perceber o prolapso após o tratamento, isso ocorreria em 7% a 23% das mulheres tratadas com cirurgia de reparo com tecido nativo.

A malha permanente resultou em menores taxas de percepção do prolapso, recorrência do prolapso da parede anterior, e repetição da cirurgia para prolapso quando comparada com o reparo com tecido nativo. Porém, o reparo com tecido nativo foi associado à redução do risco de nova incontinência urinária de esforço. Outros benefícios do reparo com tecido nativo incluíram menor risco de lesão da bexiga, e redução das taxas de repetição da cirurgia para prolapso, incontinência urinária de esforço, e exposição da malha (como desfecho combinado).

Qualidade da evidência

No geral, a qualidade da evidência é baixa a moderada para os dados relacionados ao reparo anterior tradicional com tecido nativo comparado aos enxertos biológicos e com malha permanente. Os principais motivos para rebaixar a qualidade da evidência foram o relato incompleto dos métodos, incluindo a ocultação da alocação, o viés dos estudos, e a imprecisão dos dados de desfecho. Os dados sobre a eficácia da malha absorvível estão provavelmente incompletos.

Conclusão dos autores: 

O reparo com enxerto biológico ou malha absorvível proporciona uma vantagem mínima em comparação com o reparo com tecido nativo.

O reparo com tecido nativo, comparado ao reparo com malha de polipropileno, está associado a maior percepção do prolapso e maior risco de repetição da cirurgia para prolapso e recorrência do prolapso do compartimento anterior. Porém, o reparo com tecido nativo está associado à redução do risco de nova IUE, redução do risco de lesão vesical, e redução das taxas de repetição da cirurgia para prolapso, incontinência urinária de esforço e exposição da malha (desfecho composto).

Devido ao aumento da morbidade, as evidências atuais não apoiam o uso do reparo com malha em comparação com o reparo com tecido nativo para os prolapsos do compartimento anterior.

Muitas malhas transvaginais de polipropileno têm sido voluntariamente retiradas do mercado. Novas malhas transvaginais leves estão atualmente disponíveis mas ainda não foram avaliadas em ECRs. Os médicos e as mulheres devem ser cautelosos na utilização destes produtos, uma vez que sua efetividade e segurança ainda não foram estabelecidas.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Para minimizar a taxa de recorrência do prolapso após o reparo com tecido nativo (colporrafia anterior), os médicos têm utilizado uma variedade de técnicas cirúrgicas.

Objetivos: 

Avaliar a efetividade e segurança das cirurgias para correção de prolapsos do compartimento vaginal anterior.

Estratégia de busca: 

Em 23 de agosto de 2016 fizemos buscas nas seguintes bases de dados: Cochrane Incontinence Group Specialised Register, incluindo a Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, MEDLINE In Process. Fizemos buscas manuais em periódicos e resumos de congressos (15 de fevereiro de 2016) e em plataformas de registos de ensaios clínicos (1 de agosto de 2016).

Critérios de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) que avaliaram cirurgias para prolapsos do compartimento anterior da vagina.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores, trabalhando de forma independente, selecionaram os estudos, avaliaram o risco de viés e extraíram os dados. Os desfechos primários foram a percepção do prolapso, repetição da cirurgia, e prolapso recorrente ao exame.

Resultados principais: 

Incluímos 33 ECRs (3332 mulheres). A qualidade da evidência variou de muito baixa a moderada. Rebaixamos a qualidade da evidência devido ao risco de viés dos estudos e à imprecisão. Resumimos os resultados das principais comparações.

Reparo com tecido nativo versus enxerto biológico

Percepção do prolapso: As evidências sugerem que há pouca ou nenhuma diferença entre os grupos (risco relativo (RR) 0,98, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,52 a 1,82; cinco ECRs; 552 mulheres; I2 = 39%; evidência de baixa qualidade). Isso significa que se 12% das mulheres percebem o prolapso após o tratamento com enxerto biológico, 7% a 23% teriam essa percepção após o reparo com tecido nativo.

Repetição da cirurgia para o prolapso: Os resultados mostraram que provavelmente não há diferença entre os grupos (RR 1,02; IC 95% 0,53 a 1,97; sete ECRs; 650 mulheres; I2 = 0%; evidência de moderada qualidade). Isso significa que se 4% das mulheres precisam de nova cirurgia após o tratamento com enxerto biológico, 2% a 9% precisariam repetir a cirurgia após o reparo com tecido nativo.

Prolapso recorrente de compartimento anterior: O reparo com tecido nativo provavelmente aumenta o risco de recorrência (RR 1,32; IC 95% 1,06 a 1,65; oito ECRs; 701 mulheres; I2 = 26%; evidência de qualidade moderada). Isso significa que se 26% das mulheres tivessem prolapso recorrente após o tratamento com enxerto biológico, 27% a 42% teriam recorrência após reparo com tecido nativo.

Incontinência urinária de esforço (IUE): Os resultados mostraram que provavelmente não há diferença entre os grupos (RR 1,44; IC 95% 0,79 a 2,64; dois ECRs; 218 mulheres; I2 = 0%; evidência de moderada qualidade).

Dispareunia: As evidências sugerem que há pouca ou nenhuma diferença entre os grupos (RR 0,87; IC 95% 0,39 a 1,93; dois ECRs; 151 mulheres; I2 = 0%; evidência de baixa qualidade).

Reparo com tecido nativo versus malha de polipropileno

Percepção do prolapso: A percepção do prolapso foi mais provável após o reparo com tecido nativo (RR 1,77; IC 95% 1,37 a 2,28; nove ECRs; 1133 mulheres; I2 = 0%; evidência de moderada qualidade). Isso significa que se 13% das mulheres percebem o prolapso após o reparo com malha, 18% a 30%delas teriam essa percepção após o reparo com tecido nativo.

Repetição da cirurgia para o prolapso: A repetição da cirurgia para prolapso foi mais provável após o reparo com tecido nativo (RR 2,03; IC 95% 1,15 a 3,58; 12 ECRs; 1629 mulheres; I2 = 39%; evidência de moderada qualidade). Isso significa que se 2% das mulheres precisassem repetir a cirurgia após o reparo com tela, 2% a 7% o fariam após o reparo com tecido nativo.

Prolapso recorrente de compartimento anterior: O prolapso recorrente foi mais provável após o reparo com tecido nativo (RR 3,01; IC 95% 2,52 a 3,60; 16 ECRs; 1976 mulheres; I2 = 39%; evidência de qualidade moderada). Isso sugere que se 13% das mulheres tivessem prolapso recorrente após o reparo com tela, isso ocorreria em 32% a 45% das mulheres operadas com reparo de tecido nativo.

Repetição da cirurgia para prolapso, incontinência urinária de esforço, ou exposição da malha (desfecho composto): A ocorrência desse desfecho foi menos provável após o reparo com tecido nativo (RR 0,59; IC 95% 0,41 a 0,83; 12 ECRs; 1527 mulheres; I2 = 45%; evidência de qualidade moderada). Isso significa que se 10% das mulheres precisassem repetir a cirurgia após o reparo com malha de polipropileno, 4% a 8% delas teriam essa necessidade após o reparo com tecido nativo.

Nova IUE: As evidências sugerem pouca ou nenhuma diferença entre os grupos (RR 0,67; IC 95% 0,44 a 1,01; seis ECRs; 957 mulheres; I2 = 26%; evidência de baixa qualidade). Não há evidência sugerindo uma diferença nas taxas de repetição da cirurgia para IUE.

Dispaureunia: A evidência sugere pouca ou nenhuma diferença entre os grupos (RR 0,54; IC 95% 0,27 a 1,06; oito ECRs; n = 583; I2 = 0%; evidência de baixa qualidade).

Reparo com tecido nativo versus malha absorvível

Percepção do prolapso: Não está claro se há diferença entre os grupos (RR 0,95; IC 95% 0,70 a 1,31; um ECR; n = 54; evidência de qualidade muito baixa)

Repetição da cirurgia para o prolapso: Não está claro se há diferença entre os grupos (RR 2,13; IC 95% 0,42 a 10,82; um ECR; n = 66; evidência de qualidade muito baixa).

Prolapso recorrente do compartimento anterior: O prolapso recorrente do compartimento anterior é mais provável após o reparo com tecido nativo (RR 1,50; IC 95% 1,09 a 2,06; três ECRs; n = 268; I2 = 0%; evidência de qualidade moderada). Isso significa que se 27% das mulheres tivessem prolapso recorrente após o reparo com malha, 29% a 55% teriam prolapso recorrente após o reparo com tecido nativo.

IUE: Não está claro se há diferença entre os grupos (RR 0,72; IC 95% 0,50 a 1,05; um ECR; n = 49; evidência de qualidade muito baixa).

Dispareunia: Não há relatos para esse desfecho.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Felipe Haddad e Ana Carolina P. Nunes Pinto). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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