Vasopressores em choque

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O choque de origem circulatória é definido pela presença de insuficiência circulatória que impede o corpo de manter uma adequada perfusão orgânica e suprir suas demandas por oxigênio. Geralmente, o quadro se caracteriza pela presença de baixos níveis pressóricos. Até um terço de todo paciente em choque circulatório pode ser admitido em uma unidade de cuidados intensivos devido a insuficiência circulatória, sendo que a mortalidade neste ambiente pode variar de 16% a 60%. Durante o tratamento, se preciso, a reposição hídrica deve ser seguida por agentes vasopressores. Vasopressor é um agente que causa aumento da pressão sanguínea. O tratamento com vasopressor é uma importante etapa do suporte hemodinâmico dos pacientes em choque (onde hemodinâmica é definida como sendo o fluxo de sangue pelo sistema circulatório). Diferentes tipos de vasopressores estão disponíveis.

Esta revisão sistemática incluiu 23 ensaios clínicos randomizados. Um total de 3212 pacientes, com 1629 mortes, foram analisados. Seis vasopressores diferentes em uso único ou em combinação com dobutamina ou dopexamina foram estudados em 11 diferentes comparações. A força da evidência diferiu grandemente entre algumas comparações e a maioria dos dados são referentes a noradrenalina. Dopamina parece aumentar o risco de arritmias cardíacas. Em resumo, não existe evidência suficiente para provar a superioridade do uso de qualquer um dos vasopressores, nas doses avaliadas. Deste modo, a escolha de um vasopressor específico deve ser individualizada e de acordo com os critérios de cada médico assistente.

Conclusão dos autores: 

Existe certo grau de evidência de que não existe diferença quanto a mortalidade entre o uso da noradrenalina e de dopamina. Contudo, a dopamina parece aumentar o risco de arritmia. Não existe evidência suficiente de que exista qualquer diferença entre os seis vasopressores avaliados. Deste modo, é provável que a escolha em si dos vasopressores em pacientes em choque não influencie o desfecho, mas sim seus respectivos efeito vasoativos. Não existe evidência suficiente de que qualquer um dos vasopressores investigados seja claramente superior a outro.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

O objetivo inicial da ressuscitação guiada por metas no choque geralmente inclui a administração de fluidos, seguido pelo início de vasopressores. Apesar dos efeitos hemodinâmicos imediatos óbvios dos vasopressores, seus efeitos em desfechos relevantes para o paciente permanecem controversos. Essa revisão foi publicada originalmente em 2004 e atualizada em 2011.

Objetivos: 

Nosso objetivo primário foi avaliar se o uso de algum vasopressor em particular reduz mortalidade, morbidade e qualidade de vida relacionada a saúde.

Estratégia de busca: 

Nós realizamos buscas na Central Cochrane Register of Controlled Trials (CENTRAL)Cochrane Library 2010, edição 2), MEDLINE, EMBASE, PASCAL BioMed, CINAHL, BIOSIS, e PsycINFO (do início até março de 2010). A busca original foi realizada em novembro de 2003. Nós também questionamos experts na área e buscamos meta-registros por ensaios clínicos em andamento.

Critérios de seleção: 

Ensaios clínicos controlados e randomizados comparando vários regimes de vasopressores para choque hipotensivo.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores extraíram os dados de modo independente. Discordâncias entre autores foram discutidas e resolvidas com um terceiro autor. Nós utilizamos um modelo de efeito randômico para combinar os dados quantitativos.

Resultados principais: 

Nós identificamos 23 ensaios clínicos randomizados envolvendo 3212 pacientes, com 1629 desfechos relacionados a mortalidade. Seis diferentes vasopressores, em uso único ou em combinação, foram estudados em 11 diferentes comparações.

Todos os 23 estudos relataram desfechos relacionados a mortalidade; aumento do tempo de internação foi relatado em nove estudos. Outros desfechos relacionados a morbidade foram relatados de modo variável e heterogêneo. Nenhum dado relacionado a qualidade de vida ou ansiedade e depressão foi relatado. Nós classificamos 10 estudos como sendo de baixo risco de viés para o desfecho primário de mortalidade; apenas quatro estudos preencheram todos os critérios de qualidade.

Em resumo, não houve diferença de mortalidade em qualquer das comparações entre os diferentes vasopressores ou suas combinações. Foi observada maior ocorrência de arritmias em pacientes tratados com dopamina comparado a noradrenalina. Noradrenalina versus dopamina, como a maior comparação em 1400 pacientes de seis ensaios clínicos, revelou quase equivalência (RR 0,95, 95% intervalo de confiança 0,87 a 1,03). Vasopressores utilizados como terapia adjuvante em comparação a placebo também não se mostraram efetivos. Estes achados foram consistentes tanto entre os poucos estudos maior porte como também em estudos com diferentes níveis de risco de viés.

Notas de tradução: 

Traduzido por: Dailson Mamede Bezerra, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

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