Cateteres de artéria pulmonar para adultos internados na unidade de terapia intensiva

O cateter de artéria pulmonar (CAP) é um dispositivo (um tubinho de borracha) utilizado em unidades de terapia intensiva (UTI) para medir a pressão dentro do coração e nos vasos sanguíneos dos pulmões e para monitorar pacientes. O cateter é inserido dentro de um grande vaso sanguíneo no pescoço ou na virilha e empurrado até o lado direito do coração e daí ele é posicionado na artéria pulmonar. As complicações são raras e geralmente estão relacionadas à inserção do cateter. Sangramentos ocasionais dentro do pulmão e alterações no ritmo cardíaco foram relatados, mas casos de morte associada a um CAP são raros. O objetivo desta revisão sistemática foi fazer uma avaliação atualizada da evidência que existe sobre os efeitos do uso do CAP nas taxas de mortalidade, na duração da internação na UTI e no hospital e sobre o custo dos cuidados para pessoas adultas internadas na UTI.

Encontramos 13 estudos comparando um total de 5.686 pacientes tratados com e sem o uso de um CAP. Desses 13 estudos, 8 eram com pacientes submetidos a grandes cirurgias de rotina e 5 estudos eram com pacientes gravemente doentes internados na UTI. Analisamos os riscos de viés (erros) dos estudos e realizamos análises estatísticas adequadas para minimizar qualquer risco de erro. Encontramos evidência de alta qualidade, o que significa que é muito improvável que mais pesquisas possam alterar nossa confiança na estimativa dos efeitos, exceto para análise de custos.

Nossa revisão constatou que não havia nenhuma diferença entre os grupos tratados com ou sem o CAP quanto ao risco de morrer no hospital, nem na duração da sua internação na UTI ou no hospital. Combinamos os resultados de dois estudos norte-americanos para avaliar o custo hospitalar dos pacientes tratados com ou sem um CAP, e não houve diferença entre os grupos quanto a isso. Nenhum dos grupos de pacientes estudados mostrou qualquer evidência de benefício ou dano do uso de um CAP. Nossa revisão concluiu que o cateter é uma ferramenta de monitorização que ajuda no diagnóstico dos médicos mas não é uma modalidade de tratamento. A inserção de CAPs para ajudar a tomar decisões no tratamento de pacientes na UTI deve ser individualizada e realizada por especialistas com treinamento adequado na interpretação dos dados. Precisam ser realizados estudos para identificar quais subgrupos de pacientes na UTI podem se beneficiar, quando o dispositivo é usado em combinação com tratamento padronizados para reverter estados de choque e melhorar a função dos órgãos.

Conclusão dos autores: 

O CAP é uma ferramenta diagnóstica e de monitoramento hemodinâmico, mas não é uma intervenção terapêutica. Nossa revisão concluiu que o uso do CAP não modifica a mortalidade, a duração da internação na UTI ou no hospital nem os custos de pacientes adultos em terapia intensiva. A qualidade de evidência foi alta para mortalidade e duração da internação, mas baixa para a análise de custos. Estudos de eficácia são necessários para avaliar se o uso de protocolos otimizados de CAP para grupos específicos de pacientes em UTI poderiam resultar em benefícios tais como reversão do choque, melhora da função orgânica e menor uso de vasopressores. Os novos métodos de monitorização hemodinâmica menos invasivos precisam ser validados contra o uso do CAP antes que sejam usados na condução clínica de pacientes criticamente enfermos.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Desde que o cateterismo por meio de balão na artéria pulmonar foi introduzido pela primeira vez, em 1970, por H.J. Swan e W. Ganz, o procedimento tem sido amplamente difundido como uma ferramenta de diagnóstico. Porém, não foi feita uma avaliação rigorosa da sua utilidade clínica e de sua efetividade em pacientes graves. O cateter de artéria pulmonar (CAP) é inserido através de um acesso venoso central, no lado direito do coração, e posicionado na artéria pulmonar. O CAP é usado para medir o volume sistólico, o débito cardíaco, a saturação venosa mista de oxigênio e as pressões intracardíacas, além de uma serie de outros parâmetros adicionais úteis para orientar o diagnóstico e o tratamento do paciente. As principais complicações do procedimento são relacionadas à inserção do cateter. Complicações relativamente incomuns incluem arritmias cardíacas, hemorragia pulmonar e infarto, além de morte devido à ruptura da ponta do balão.

Objetivos: 

Realizar uma avaliação atualizada da efetividade do uso do CAP sobre a mortalidade, a duração da internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e no hospital e os custos associados com cuidados de pacientes adultos na UTI.

Estratégia de busca: 

As buscas foram realizadas nas seguintes bases de dados eletrônicas: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Issue 12); MEDLINE (1954 a janeiro de 2012); Embase (1980 a janeiro de 2012); CINAHL (1982 a janeiro de 2012). A busca foi complementada pela avaliação das listas de referência de artigos. Também entramos em contato com pesquisadores da área e fizemos uma pesquisa na literatura cinzenta por artigos publicados até janeiro de 2012.

Critérios de seleção: 

Foram incluídos todos os ensaios clínicos randomizados realizados em UTI de adultos, comparando as condutas com e sem um CAP.

Coleta dos dados e análises: 

Selecionamos os títulos e resumos e em seguida os textos integrais das referências identificadas através de nossa estratégia de busca. Dois revisores (SR e MG) avaliaram independentemente os títulos e resumos, assim como os textos completos dos artigos selecionados. A lista final dos estudos incluídos foi elaborada de forma consensual através da discussão entre os membros do grupo (SR, ND, AK, MG e SC). Foram incluídos todos os estudos que estavam na revisão original. Avaliamos o risco de viés de sete domínios dos estudos incluídos. Avaliamos a heterogeneidade clínica, metodológica e estatística e usamos o modelo de efeitos aleatórios para as metanálises. Calculamos a relação de risco para mortalidade e duração média da internação em dias.

Resultados principais: 

Foram incluídos 13 estudos (5.686 pacientes). Aproximadamente 50% dos estudos foram classificados como tendo alto risco de viés para cegamento dos participantes, dos profissionais envolvidos e dos avaliadores e 25% a 30% dos estudos foram classificados como tendo um risco baixo de viés para esses domínios. Apesar de o risco de de viés de desempenho (performance) ser alto nesses estudos, eles foram incluídos na metanálise devido à sua pequena contribuição (peso na metanálise). Categorizamos 75% dos estudos como tendo de baixo risco para viés de seleção, viés de atrito e relato. Todos os 13 estudos relataram algum tipo de mortalidade hospitalar (28 dias, 30 dias, 60 dias ou mortalidade na UTI). Fizemos metanálises de subgrupos para os pacientes de alto risco cirúrgico (8 estudos) e os pacientes de UTI geral (5 estudos). O risco relativo (RR) de mortalidade foi de 1,02 (intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de 0,96 a 1,09) para os pacientes de UTI geral e de 0,98 (95% CI 0,74 a 1,29) para os pacientes de alto risco cirúrgico. Cinco dos oito estudos de pacientes de alto risco cirúrgico avaliaram a efetividade de otimização pré-operatória, mas não houve diferença na mortalidade na análise separada desses estudos específicos. O CAP não modificou a duração da internação na UTI geral (4 estudos) ou a duração da internação hospitalar (9 estudos). Quatro estudos norte-americanos apresentaram dados sobre os custos com base nas despesas hospitalares faturadas e em média foram maiores nos grupos de CAP. Dois destes estudos puderam ser combinados em uma metanálise e esse resultado não mostrou diferença estatisticamente significativa do custo hospitalar entre os grupos com e sem CAP (diferença USD 900, 95% CI -2.620 a 4.420, P = 0,62).

Notas de tradução: 

Tradução realizada pelo Centro Cochrane do Brasil

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