Profilaxia (prevenção) pós-exposição (PPE) com antirretrovirais para a exposição ocupacional ao HIV

Esta revisão avaliou os efeitos da profilaxia pós-exposição com antirretrovirais (PPE) para prevenção da infecção pelo HIV após uma exposição ocupacional (ocorrida durante o trabalho). Não identificamos estudos controlados randomizados. Apenas um estudo de caso controle fornece a evidência para o uso de zidovudina em regime de monoterapia. O estudo encontrou que, no cenário ocupacional, a transmissão do HIV foi significativamente associada a lesão profunda, sangue visível em instrumento afiado, procedimentos envolvendo agulha colocada no vaso sanguíneo do paciente portador, e doença terminal no paciente portador. Após essas considerações, foi detectado que aqueles que se tornaram infectados pelo HIV tiveram uma chance significativamente menor de ter utilizado zidovudina após a exposição, comparado a aqueles que não tiveram soroconversão. Não há evidência direta que sustente o uso de regimes antirretrovirais com múltiplos medicamentos após a exposição ocupacional ao HIV. Entretanto, devido ao sucesso de terapias combinadas no tratamento de indivíduos infectados pelo HIV, a combinação de medicamentos deve ser utilizada na PPE. Oito relatos de outros estudos confirmaram os achados de que os efeitos adversos ocorreram mais com regimes de três medicamentos; entretanto, as taxas de descontinuação não foram significativamente diferentes. Um regime de quatro semanas de profilaxia pós-exposição deve ser iniciado o quanto antes após a exposição, dependendo do risco de soroconversão. Os profissionais da saúde devem ser aconselhados sobre os efeitos adversos esperados e as estratégias a serem adotadas para o manejo desses eventos. Eles devem também ser avisados de que a PPE não é 100% efetiva na prevenção da soroconversão.

Conclusão dos autores: 

O uso de PPE ocupacional está baseada na evidência direta limitada (estudo de caso-controle). Entretanto, é altamente improvável que um estudo controlado com placebo seja um dia conduzido e, com isso, com base nos resultados de um único estudo de caso controle, um regime de PPE de quatro semanas deve ser iniciado o mais breve possível após uma exposição, dependendo do risco de soroconversão. Não há evidência direta que apoie o uso de regimes de múltiplos antirretrovirais após a exposição ocupacional ao HIV. Entretanto, devido ao sucesso da terapia combinada no tratamento de pessoas infectadas pelo HIV, uma combinação de medicamentos antirretrovirais deveria ser utilizada para PPE. Profissionais da saúde devem ser aconselhados sobre os efeitos adversos esperados e as estratégias de manejo destes. Eles devem também ser avisados de que a PPE não é 100% efetiva na prevenção da soroconversão do HIV. A realização de um ensaio clínico randomizado não é ética nem prática. Devido ao baixo risco de soroconversão do HIV, uma amostra muito grande seria necessária para ter um poder suficiente para demonstrar um efeito. Uma avaliação mais rigorosa dos efeitos adversos, especialmente nos países desenvolvidos, é necessária. Vendo que a prática atual é parcialmente baseada nos resultados de estudos únicos apenas em animais, nós recomendamos a realização de uma revisão sistemática de todos os estudos.

Leia o resumo na íntegra...
Contexto: 

Populações como profissionais da saúde, usuários de drogas injetáveis (UDI) e pessoas que praticam sexo desprotegido têm risco maior de serem infectadas pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). Estudos em animais demonstram que, após uma exposição inicial, o HIV se replica dentro das células dendríticas da pele e mucosas antes de se espalhar por meio dos vasos linfáticos e desenvolver uma infecção sistêmica (CDC 2001). Este tempo que leva até o vírus se espalhar permite uma “janela de oportunidade” para a realização da profilaxia pós-exposição (PEP), utilizando os medicamentos antirretrovirais desenvolvidos para bloquear a replicação do HIV (CDC 2001). A PPE tem como objetivo inibir a replicação do inóculo inicial de vírus e, com isso, prevenir o estabelecimento da infecção crônica pelo HIV.

Objetivos: 

Avaliar os efeitos da PPE com antirretrovirais após a exposição ocupacional ao HIV.

Estratégia de busca: 

Nós buscamos por ensaios clínicos controlados entre o período do ano de 1985 a janeiro de 2005, nas seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, AIDSearch, e o Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness . Não houve restrição de idiomas. Devido ao fato de que não encontramos nenhum estudo clínico controlado, a busca foi repetida em 31 de maio de 2005 nas bases de dados MEDLINE, AIDSearch e EMBASE, utilizando uma estratégia de busca para identificar estudos analíticos observacionais. Nós realizamos a busca manual nas listas de referências de todas as revisões e estudos pertinentes encontrados. Contatamos especialistas na área de prevenção ao HIV.

Critérios de seleção: 

Tipos de estudos: todos os estudos controlados (incluindo ensaios clínicos randomizados e estudos clínicos controlados). No caso de não serem encontrados estudos controlados, estudos analíticos (por exemplo estudos de coorte ou caso controle) foram considerados. Estudos descritivos (que são estudos sem comparação entre grupos) foram excluídos. Estudos de coorte ou caso controle) foram considerados. Estudos descritivos (que são estudos sem comparação entre grupos) foram excluídos.

Características dos participantes incluídos:
Profissionais da saúde expostos a qualquer produto sabidamente ou potencialmente contaminado com HIV;
qualquer pessoa exposta a agulha contaminada por sangue sabidamente ou potencialmente infectada por HIV ou outro fluido corporal dentro de um ambiente ocupacional;
e qualquer pessoa exposta por meio de membrana mucosa a uma substância infectada ou potencialmente infectada por HIV dentro de um ambiente ocupacional.

Excluídos:
Profissionais do sexo (a PPE para exposição pós-sexual é abordada em outra revisão Cochrane [Martín 2005]).

Tipos de intervenções:
Qualquer intervenção que tenha administrado um antirretroviral ou antirretrovirais em combinação como PPE para pessoas expostas ao HIV por meio de lesões percutâneas e/ou exposição ocupacional de membrana mucosa quando o status de HIV do paciente portador é positivo ou desconhecido. Estudos comparando dois tipos de regimes de PEP foram considerados, bem como estudos comparando PEP com um grupo sem intervenção.

Tipos de medidas de desfecho:
Incidência de infecção pelo HIV naqueles que realizaram PPE

versus aqueles que receberam placebo ou um regime diferente de PPE; adesão a PPE; complicações da PPE.

Coleta dos dados e análises: 

Dois autores (TY e JA), de forma independente, extraíram os dados relativos aos desfechos, detalhes das intervenções e outras características dos estudos por meio de um formulário padronizado para extração de dados (Tabela 04). Um terceiro autor (GK) avaliou as discordâncias. Extraímos as seguintes informações de cada estudo incluído: localização do estudo, data, status da publicação, dados demográficos (como por exemplo, idade, genero, ocupação, comportamento de risco etc.) dos participantes/modalidade de exposição, tipo de PPE utilizada, duração do uso e desfechos.

Razões de chance (OR) com intervalos de confiança (IC) de 95% foram utilizados como medida de efeito. Uma metanálise foi realizada para avaliação dos efeitos adversos na qual regimes de tratamento com dois medicamentos foram comparados a regimes com três medicamentos. Devido à sobreposição entre dois estudos, o Puro 2000 e o Puro 2005, o primeiro não foi considerado na análise combinada.

Resultados principais: 

Efeito da PPE na soroconversão do HIV
Não foram identificados ensaios clínicos controlados randomizados. Apenas um estudo de caso-controle foi incluído. A transmissão do HIV foi significativamente associada a lesão profunda (OR 15; 95% IC 6,0 a 41), sangue visível no dispositivo (OR 6,2; 95% IC 2,2 a 21), procedimento envolvendo uma agulha colocada no vaso sanguíneo do paciente portador (OR 4,3; 95% IC 1,7 a 12) e doença terminal no paciente portador (OR 5,6; 95% IC 2,0 a 16). Após o controle desses fatores de risco, não encontramos diferenças nas taxas em que casos e controles receberam profilaxia pós-exposição com zidovudina. Entretanto, os casos tiveram uma chance significativamente menor de ter usado zidovudina após exposição comparado aos controles (OR 0,19; 95%CI 0,06 a 0,52). Não encontramos estudos que avaliaram o efeito de dois ou mais medicamentos antirretrovirais na PPE ocupacional.

Adesão ao tratamento e complicações com a PPE oito relatos de estudos observacionais comparativos confirmaram os achados de que houve mais efeitos adversos nos regimes com três medicamentos, especialmente regimes contendo indinavir. Entretanto, as taxas de descontinuação não foram significativamente diferentes.

Notas de tradução: 

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Machline Paim Paganella). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

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